[붙임 1]

공사(용역)계약 대금지급 및 체불임금 점검결과

[기관명 :             ]

사업명	업체명		대금지급 점검결과¹			점검결과 및 조치계획² (체불우려 및 처분)
			적기 지급	체불 우려	체불
	원도급자
	하도급자

1. 적기지급(기한 내 지급), 체불우려(어음지급, 연체지급), 체불(1개월 이상 미지급)에 √으로 표기함

2. 체불대상자, 금액, 기간 등 현황을 자세히 기록

* 체불임금의 정의 : 기계․장비․자재업자 및 (현장)근로자 임금을 포함

* 발주담당 감독공무원 및 공사감독자(책임감리원)는 공사,용역 현장별 실질면담을 통하여 대금지급 및 체불임금 실태를 조사하여 제출함

2016 년  2 월    일

위와 같이 틀림없음을 확인합니다.

공사(용역)감독공무원         과         직       성명

책 임 감 리 원  (회사명)                 직       성명