[ 붙임 1] 공부방 참가 신청서

2017년 상반기 자치회관 멘토링 공부방 참가 신청서

□ 공부방 일정

운 영 동	OO동 주민센터
운영기간	2017. 3. 20. ～ 2017. 7. 21. [18주]
운영시간	주 2회 / 2시간
학습지도	OO대 자원봉사 대학생
학습과목	영어, 수학 등 + 예체능
예체능 과목	(예) 지능보드게임, 클레이아트, 종이접기 등

○ 구청지원: 참가비·재료비 없음, 간식 제공

○ 신청기간: 2017. 1. 25.(수) ~ 2017. 2. 10.(금)까지

○ 기타문의: 주민센터(☎02-3396-OOOO), 중구청 자치행정과(☎02-3396-4562)

□ 참가 신청서

신청인	성 명		생 년 월 일	( 남 / 여 )
	소속학교(학년)		전 화 번 호
	주 소
예체능 과목 신청 (택1)
위와 같이 「서울특별시 중구 자치회관 설치 및 운영 조례」 제10조 및 제11조의 규정에 의거 자치회관에서 운영하는 프로그램 수강을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: (인) 보 호 자: (인) 중구 ○○동 주민자치위원회 귀하

○ 개인정보 수집 및 이용·제공에 관한 안내(개인정보보호법 18조 ③항)

1. 개인정보를 제공받는 자

- 서울특별시 중구 해당동 주민센터 공부방 담당자, 해당동 배정된 대학생

- 서울특별시 중구청 자치행정과 공부방 담당자

2. 개인정보의 이용 목적 : 자치회관 멘토링 공부방 참가 신청 확인을 받기 위함.

3. 수집항목

• 학  생: 성명, 생년월일, 성별, 소속학교, 학년, 전화번호, 주소

• 보호자: 성명

4. 보유 및 이용기간: 2017년 3월 20일부터 2016년 7월 21일 공부방 종료시까지

5. 개인정보수집·동의 거부 권리: 자치회관 멘토링 공부방 참여 확인과 관련하여 기본정보 수집에 동의하지 않을 경우 정보제공을 하지 않아도 되며, 정보를 제공하지 않을 경우 학생이 자치회관 멘토링 공부방 참여에 제한을 받을 수도 있습니다.