공무상요양승인신청 안내

공무상요양승인신청

공무원이 공무상 질병 또는 부상으로 인하여 요양(치료)을 하고자 할 때에는 공무원연금법 시행령 제30조에 따라 우리공단에 공무상요양승인신청을 하여야 함.

신청 및 처리절차

〈공무상요양승인신청서〉에 최초로 내원한 병원의〈의무기록지 사본〉과〈진단서 원본〉을 구비하여 연금취급기관장에게 제출

연금취급기관장은 상병경위를 조사․확인한 후, 7일 이내에 첨부서류를 구비하여 공단(재해보상실)으로 이송

※ 업무처리절차

신 청 인					연금취급기관						공무원연금공단
	요양승인 신청					▶	상병경위 조사․확인					▶		사실관계 확인․심사
	▲						▲
														▼
														급여심의회 심의 (공무상 재해여부 판정)
								결과 통보

공무상요양비

지급요건 : 공무상 질병․부상으로 요양기관 (병․의원)에서 요양(치료)을 할 때

지 급 액 : 완치시까지 요양에 소요되는 비용

인명구조 및 재해복구활동 중 사고로 부상한 경우

사고유형

- 재해지역에서 인명구조 또는 각종 시설물 복구작업 중 발생한 사고

- 출장명령을 받고 시설물 안전점검 중 발생한 사고 등

	〈상병경위 작성예시〉
2014. 8. 29.(금) 14:00 집중호우로 피해지역 복구 명령(또는 출장명령)을 받고 ○○시 ○○동 ○○지역에서 시설물 복구 작업(또는 인명구조 활동)을 하던 중, 건물 외벽이 무너지면서 떨어지는 벽돌에 어깨를 맞아 부상함.

구비서류

구 분		작성 및 발행방법	비 고
신청인	공무상요양승인신청서	붙임 참조	서식 붙임
	의무기록지 사본	최초로 내원한 병원	담당자 원본대조필 및 병원장 직인날인
	진단서	병원에서 발행	부상일부터 향후 치료기간 기재
연금취급기관	상병경위조사서	조사자, 작성자, 연금취급기관장 서명, 날인	서식 붙임
	〔재해복구활동 중 발생한 사고임을 증명할 수 있는 서류〕 - 재해복구 활동 계획서, 출장명령서, 각종 근무일지 등

[붙임 1]

			공무상요양승인신청서 (뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.)									(앞 쪽)
												처리기간	14일
신청인작성란	① 성 명					② 주민등록번호				-
	③ 주 소
	④ 연 락 처			전 화	( )				휴대전화
				전자우편 (e-mail)	@
	⑤ 신청 상병명
	⑥ 상병연월일시			. . .( : )			⑦ 상병 장소
	⑧ 요 양 신청내용	치료기간		. . . ～ . . .				. . . ～ . . .
				. . . ～ . . .				. . . ～ . . .
				. . . ～ . . .				. . . ～ . . .
				. . . ～ . . .				. . . ～ . . .
	※ 구비서류			1. 진단서 1부.(상병분류기호 기재) 2. 최초로 내원한 병원의 의무기록지 사본 1부.
	⑨ 요양비입금계좌 (건강보험본인부담금)			은행명 : 계좌번호 : (예금주: )
	※ 공무상요양승인 신청내용을 허위․조작하여 작성할 경우 관련법에 따라 형사처벌 받을 수 있으니 사실에 근거하여 작성하여 주시기 바랍니다.
	공무원연금법시행령 제30조 제1항의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) (연금취급기관장) 귀하
	⑩ 개인정보의 공동이용 동의			본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보보호법」제18조 제2항의 규정에 의한 개인정보의 제공․이용에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 날인)
연금취급기관작성	⑪ 상대방과의 합의여부			□ 합 의 ( □ 보험 □ 일반 □ 공탁) □ 미합의
	※ 구비서류			1. 상병경위조사서 1부. 2. 건강진단결과통보서 및 문진표 1부.(질병에 한함)
위 사실을 확인하여 이송합니다. 20 년 월 일 (연금취급기관장) 직 인 공무원연금공단 이사장 귀하 * 기관전화번호 : ( ) -

접수일자		접수번호		처리기한

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

(뒤  쪽)

공무상요양승인신청서 작성방법

1. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 기재하십시오.

2. ⑤란의 신청 상병명은 진단서상의 상병명 중 신청하고자 하는 상병명을 기재하십시오.

3. ⑩란의 개인정보 공동이용에 대한 동의는「개인정보보호법」제18조 제2항에 의해 아래의 개인정보를 활용하는 사항으로 이에 동의할 경우 서명하십시오.(미동의시 본인에게 직접 보완요청 할 수 있습니다.)

- 요양승인업무와 관련하여 필요 시 건강보험 요양급여내역을 확인합니다.

- 요양승인 후 건강보험본인부담금의 신속한 환급을 위해 국민건강보험공단에 계좌번호를 제공합니다.

4. ⑪란의 상대방과의 합의여부는 가해자가 있는 경우 합의 여부를 □안에 (√)체크하십시오.

□ 구비서류 안내

필수서류

1. 진단서 원본(상병분류기호 기재) 1부.

2. 최초로 내원한 병원의 의무기록지 사본 1부.

3. 상병경위조사서 1부.

추가서류

질병의 경우

1. 건강진단결과통보서 및 건강검진문진표 사본 1부.(내과질환에 한함)

- 건강진단을 받은 병ㆍ의원 또는 건강보험공단(지사)에서 발병전 2회분을 발급 받아 제출

2. 초과근무를 확인 할 수 있는 서류(발병전 6개월 분) 사본 1부(감염성 질병 제외)

- 지문인식기록지 등 수당 지급내역이 아닌 실제 근무시간 내역

3. 해당 질병에 따라 제출하여야할 서류

○ 직업성 질병(난청, 성대결절, 추간판탈출 등) : 인사기록카드 사본 1부.

○ 뇌혈관 질환, 추간판탈출 : MRI CD 또는 필름 복사본 1매.

○ 이명, 난청 : 순음청력검사, 이음향 방사검사, 이명도검사결과지 1부.

○ 감염성 질병(세균, 바이러스 등) : 업무수행 중 감염을 입증할 수 있는 서류

사고의 경우

□ 사고유형별 제출서류

구 분	직무수행	출퇴근 중	출장 중	행사 중	당직근무	교육훈련
일반사고	④	①	③	⑥	④	⑨
교통사고	②④⑤⑧⑩	①⑤⑧⑩	②③⑤⑧⑩	②⑤⑥⑧⑩	②④⑤⑧⑩	②⑤⑧⑨⑩
폭행사고	④⑦⑧	①⑦⑧	②③⑦⑧	⑥⑦⑧	④⑦⑧	⑦⑧⑨

[ 해당 서류명 ]

번호	서 류 명	번호	서 류 명
①	출 ․ 퇴근 경로도	⑥	행사계획 관련공문 및 예산집행내역
②	이동경로도	⑦	사건처리부(송치서) 또는 공소장사본 사건사고사실확인원
③	출장명령부 사본	⑧	합의서 사본(공탁금 출급 증명서)
④	각종근무일지(소방, 경찰 등 해당)사본	⑨	교육 ․ 훈련 관련공문 사본
⑤	교통사고사실확인원	⑩	보험사고접보서 또는 보험금지급내역서 사본

※ 상기 유형에 적합하지 아니한 경우에는 유사한 유형의 서류 제출

※ 객관적 입증이 필요한 경우 목격자 진술서, 보건일지, 방학 중 교육활동일지 등 공무상 부상임을 입증하고자 하는 기타 증빙서류 제출

□ 문의 : 공무원연금공단 컨택센터(1588-4321), 홈페이지 : www. geps.or.kr →「재해보상」

[붙임 2]

(앞 쪽)
□ 상 병 □ 장 애 □ 사 망 경위조사서 (뒤쪽의 작성방법을 반드시 읽고, 작성하시기 바랍니다.)
① 성 명			② 재해당시 담당직무
③ 상세경위
㉠ 언제 (연월일시)
㉡ 어디서 (구체적 장소)
㉢ 무엇을 하다가 (발병직전 상황)
㉣ 어떻게 다쳤나 (재해발생 상황설명)
㉤ 왜 또는 어떤 이유로 재해를 입음 (재해발생의 원인내용 기술)
④ 평소수행업무(질병에 한함)
㉠ 주요수행업무
㉡ 근무조건 및 환경
㉢ 근무상황 내역	년	휴가(연가)		( )일		병가	( )일
	년	휴가(연가)		( )일		병가	( )일

⑤ 과로근무내역(질병에 한함)
㉠ 최근 6개월간 과로내역
㉡ 초과근무내역 : 발병 전 6개월간
시간외 근무	월	월			월		월			월		월
	시간	시간			시간		시간			시간		시간
휴일근무	월	월			월		월			월		월
	일/ 시간	일/ 시간			일/ 시간		일/ 시간			일/ 시간		일/ 시간
⑥ 건강진단결과 통보서의 판정내용 : 발병직전 2회분(질병에 한함)
수검일자	종합판정내용									미수검 사유
. . .
. . .
⑦ 시간별 행적(출․퇴근, 출장, 직무수행 중 사고에 한함)
⑧ 교통사고 미신고사유
□ 단독사고 □ 쌍방합의 □ 보험처리 □ 기타 ( )
⑨ 가해자 또는 사용주
성 명(회사명)				주민등록번호			-
주 소							직 업
휴대전화							전 화		( )
보험사명			담당자명					담당자전화
⑩ 위 사실을 조사ㆍ확인하여 이송합니다. 20 년 월 일 조 사 자 직위 성명 (서명 또는 날인) 확 인 자(인사담당관) 직위 성명 (서명 또는 날인) (연금취급기관장) 직 인

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

(뒤  쪽)

상병․장애․사망경위조사서 작성방법

상병ㆍ장애ㆍ사망경위조사서는 연금취급기관장이 관련사항을 조사 ㆍ 확인하여야 합니다.

이 조사서에 기재된 사항은 공무원연금급여심의회의 심의과정에서 공무상 질병ㆍ부상의 해당여부 또는 그로 인한 장애 또는 사망의 해당여부를 결정하는 중요한 자료가 되므로 사실관계를 정확히 기재하여야 합니다.

1. 공무상요양승인신청인 경우에는 “상병”, 장해급여 청구시에는 “장애”, 유족보상금 청구시에는 “사망” 앞의 □안에 (√)체크하고, 공무상요양승인신청과 유족보상금청구를 함께 청구할 때에는 해당란에  각각 (√)체크하십시오.

2. ②란의 재해당시 담당직무는 “업무분장표”상의 담당직무를 기재하십시오.

3. ③란의 상세경위는 연금취급기관에서 조사한 내용을 6하 원칙에 따라 그 사실을 자세하게 기재하십시오.

※ 장해급여청구의 경우 ‘③-㉤’란에 발병 또는 부상이후부터 장애상태가 확정되기까지의 치료경과 과정을 기재하십시오.

4. ④란의 평소수행업무(질병에 한함)는 “주요수행업무, 근무조건 및 환경, 근무상황내역(발병 전 1년간)”을 기재하십시오.

5. ⑤란의 과로근무내역(질병에 한함)은 “최근 6개월간 과로내역과 초과근무내역(발병 전 6개월)”을 기재하십시오.

6. ⑥란의 건강진단결과통보서의 판정내역(질병에 한함)은 발병직전 2회분의 종합판정내용을 기재하고, 수검 받지 아니한 경우에는 그 사유를 기재하십시오.

7. ⑦란의 시간별행적은 “출․퇴근, 출장, 직무수행 중 사고”의 경우에 기재하십시오.

8. ⑧란의 교통사고 미신고사유는 경찰서 등에 미신고한 사유를 □안에 (√)체크하고, 기타인 경우 (    )안에 기재하십시오.

9. ⑨란은 가해자가 있는 경우 기재하십시오.

10. ⑩란은 재해로 인한 상병․장애․사망경위조사서에 대해 연금취급기관의 조사 및 확인자가 직접 서명 또는 날인하고, 연금취급기관장의 직인을 날인하여 제출하여야 합니다.

※ 작성 후 반드시 간인을 하여야 합니다.

상병 ․ 장애 ․ 사망경위조사서를 허위 ․ 조작하여 작성할 경우 관련법에 따라 형사처벌 받을 수 있으니 사실조사 내용을 근거로 작성하여 주시기 바랍니다.
◦ 허위공문서작성죄(형법 제227조) - 공무원이 행사할 목적으로 그 직무에 관하여 문서 또는 도화를 허위로 작성하거나 변개한 때에는 7년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다.	기관 연금담당자
◦ 사기죄(형법 제347조) - 사람을 기망하여 재물의 교부를 받거나 재산상의 이익을 취득한 자는 10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다.	청구인
◦ 위계에 의한 공무집행방해죄(형법 제137조) - 위계로써 공무원의 직무집행을 방해한 자는 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다.	청구인
◦ 방조죄(형법 제32조) - 타인의 범죄를 방조한 자는 종범으로 처벌한다.	목격자 (확인자)