서북병원 65년사 제호(題號) 공모 신청서
접수번호
1. 제호		제호 :
		취지 및 설명
2. 기존명칭		“서북병원 65년사”
3. 응모자	성 명
	소 속
	연락처	사무실 전화 : 핸드폰 :
	e-mail
※ 유의사항 ○ 선정된 명칭은 “서북병원 65년사” 제호(제목)로 사용합니다. ○ 저작권 관련 표절시비 발생 시 법적분쟁에 따른 모든 책임은 응모자에게 있으며, 선정된 이후라도 위 사실이 밝혀질 경우 해당 명칭 선정 취소 및 시상금이 환수됩니다. ○ 심사결과 적합한 ‘제호’가 없는 경우 당선 인원이 조정될 수 있습니다. ○ 공모 숫자는 제한하지 않습니다. ○ 작품 응모 시 반드시 응모신청서식에 따라 작성하여 제출하여야 합니다.
상기 내용은 사실과 틀림없으며, 유의사항을 충분히 숙지하였음을 확인합니다. 2014년 5월 일 응모신청자 : 서울특별시 서북병원장 귀하