<붙임> ※ 본 양식은 작성 후 시료포집 용기 게이스 동봉 제출

공기충전기 샘플링기록표

소방서명 및 부서명		○○소방서
센 터 명 (담당자/연락처)		○○119안전센터
채 취 일 시		2017. 03. 00. 12:00
공기 충전기	제작사
	모델명
	제작번호
	필터 교체 후 누적 작동시간	사용시간(카운터) : 시료 포집시까지 누적 시간 필터교환일 : 0000. 00. 00.
	오일 및 필터의 종류	오일 : 계약 시 업체 견적서 참조 또는 업체 문의 필터 :
공기호흡기 제조번호
		※ 공기호흡기 제조번호는 아래와 같이 명시되어 있습니다. ex) ALT841-8882, GF19416, EV2896, IL49084