영구임대주택 공급신청서									접수번호
신청 주택	단지명	SH공사							전용면적	㎡
		LH
신청자	성 명			주민등록번호			-
	주 소						전화번호	집 전 화 ( ) - 휴대전화 ( ) -
	주민등록상 가구원수		휠체어 수				서울특별시 최종 전입일	년 월 일
신청자격	☐ 기초생활수급자 ☐ 국가유공자(5.18민주유공자, 특수임무수행자 포함)또는 그 유족으로서 수급자 선정기준의 소득인정액 이하인 자 ☐ 일본군위안부피해자 ☐ 지원대상 한부모가족 ☐ 북한이탈주민 ☐ 장애인등록증 교부된 자 ☐ 만65세 이상 직계존속 부양자로서 수급자 선정기준의 소득인정액 이하인 자 ☐ 아동복지시설에서 퇴소하는 자로서 아동복지시설의 장이 추천하는 자
가점 사항1	▶ 기초생활수급자로서 다음 각 호에 해당하는 수 ☐ 국가유공자 ☐ 일본군위안부 ☐ 한부모가족 ☐ 북한이탈주민 ☐ 1~3급 장애인(세대주 및 세대원 포함) ☐ 65세 이상 직계존속(배우자포함) 3년 이상 부양자 ☐ 아동복지시설퇴소자 ☐ 소년소녀가장 ☐ 미성년자녀 3인 이상 부양자 ☐ 철거지역 이주자 ☐ 재해 이주자 ☐ 위험건물철거 이주자 ☐ 혼인기간 5년 이내이고 그 기간에 출산(임신 중이거나 입양한 자 포함)하여 미성년 자녀가 있는 자
가점 사항2	▶ 기초생활수급자로서 ☐ 4~6급 장애인(세대주 및 세대원 포함) ☐ 10년 이상 장기복무 전역한 제대군인 ▶ 비수급자로서 ☐ 국가유공자 ☐ 일본군위안부 ☐ 한부모가족 ☐ 북한이탈주민 ☐ 1~3급 장애인(세대주 및 세대원 포함) ☐ 65세 이상 직계존속(배우자포함) 3년 이상 부양자 ☐ 아동복지시설퇴소자 ☐ 소년소녀가장 ☐ 미성년자녀 3인 이상 부양자 ☐ 철거지역 이주자 ☐ 재해 이주자 ☐ 위험건물철거 이주자 ☐ 혼인기간 5년 이내이고 그 기간에 출산(임신 중이거나 입양한 자 포함)하여 미성년 자녀가 있는 자
가점 사항3	▶ 비수급자로서 ☐ 4~6급 장애인(세대주 및 세대원 포함)
재산조회 결과 유주택자로 판명된 자는 입주 후라도 임대차 계약이 해지되고 퇴거 조치됩니다.
위와 같이 영구임대주택 공급신청서를 제출합니다. 2015년 월 일 신청인 (인) ○○시장(군수･구청장) 귀하