<붙임 2>

건강보험심사평가원 공고 제 2017-184호

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제3항 규정에 따라 암환자에게 처방․투여하는 약제 중 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 약제(보건복지부 고시 제2017-136호, 2017.8.1.)에 대한 ’요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(건강보험심사평가원 공고 제2017-176호, 2017.8.2.)’을 다음과 같이 개정 공고합니다.

2017년 8월 18일

건강보험심사평가원장

암환자에게 처방․투여하는 약제에 대한

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 중 개정

암환자에게 처방․투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부 사항을 다음과 같이 변경한다.

부      칙(2017.8.18.)

① (시행일) 이 공고는 2017년 8월 21일부터 시행한다.

② (급여 등재 이전 허가범위 초과 투여에 관한 경과조치) 이 공고 시행 전 ‘nivolumab(상품명: 옵디보주)’, ‘pembrolizumab(상품명: 키트루다주)’ 단독 또는 병용요법을 허가범위 초과하여 시행중인 환자에 대하여는 진료의사가 동 요법을 지속할 필요가 있다고 판단되는 경우 ‘Ⅰ.항암요법-일반원칙- 2.항암요법의 투여주기’ 규정에 따라 해당요법이 종료될 때까지 약값 전액을 환자가 부담하여 투여할 수 있다. 다만, 이 경우 다학제적 위원회 구성기관으로 전원하여 해당 기관은 2017년 12월 31일까지 환자에 대한 사용결과 자료를 사전신청 항암요법 자료제출 서식에 따라 제출하여야 한다.

공고개정 내역

○ 다음의 암환자에게 처방․투여하는 약제에 대한 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 공고

<신설>

- 비소세포폐암에 ‘nivolumab', ‘pembrolizumab' 단독요법 (2차 이상, 고식적요법)

ㆍ [2군 항암제] 목록 추가

ㆍ 항구토제 [항암제들의 구토 유발 가능성 정도] 목록 추가

신            설

Ⅰ. 항암요법

□ 주요 암종별 항암요법

구  분

세부인정기준 및 방법

2. 비소세포폐암     [2군 항암제를

포함한 요법]

3. 고식적요법(palliative)

다. 투여단계: 2차 이상

- stage ⅢA 이상으로 각 연번(19, 20번 제외)의 투여대상에 해당하는 경우 요양급여를 인정함

연번	항암요법	투여대상
19	nivolumab주1	PD-L1 발현 양성(발현 비율 ≧ 10%주2) 이면서 이전 백금기반 화학요법에 실패한 stage IIIB 이상 ※ EGFR 또는 ALK 변이가 확인된 환자는 이러한 변이에 대한 승인된 치료제를 투여한 후 질병 진행이 확인되고, 이전 백금기반 화학요법에도 실패한 경우 ※ 이전 PD-1 inhibitor 치료를 받지 않은 경우에 한함.
20	pembrolizumab주1	PD-L1 발현 양성(발현 비율 ≧ 50%주3) 이면서 이전 백금기반 화학요법에 실패한 stage IIIB 이상 ※ EGFR 또는 ALK 변이가 확인된 환자는 이러한 변이에 대한 승인된 치료제를 투여한 후 질병 진행이 확인되고, 이전 백금기반 화학요법에도 실패한 경우 ※ 이전 PD-1 inhibitor 치료를 받지 않은 경우에 한함.

주1. 면역관문억제제(nivolumab, pembrolizumab 등)는 예상치 못한 부작용 발생 등의 긴급 상황에 대응 가능한 의료기관에서 항암치료요법에 대한 지식과 경험이 충분한 의사에 의해 투여되어야 하며, 요양급여 실시 현황 등에 관한 자료를 건강보험심사평가원장에게 제출하여야 한다.

< 다   음 >

① ‘응급의료에 관한 법률’에 따른 지역응급센터 이상의 기관,

② ‘암관리법’에 따른 암센터,

③ ‘방사선 및 방사성 동위원소 이용진흥법’에 따라 설립된 한국원자력의학원의 사업에 의한 요양기관

▪급여인정 기관: 다음에 한 가지 이상에 해당하는 기관 중 상근하는 혈액종양내과, 감염 또는 내분비내과, 병리과 전문의가 각 1인 이상인 기관

▪급여인정 기간: 1년까지(단, 질병진행시 중단) 급여인정 하되, 1년 내에 최적의 투여기간에 대한 임상결과 미 발표 시 자동 연장하여 최대 2년으로 함.

▪투여대상: PD-L1 발현율 등의 biomarker를 활용하여 투여대상을 선정하되, 세부 암종별 특성에 따라 달리 적용할 수 있음.

▪사후관리: 요양기관에서 제출한 급여실시내역을 활용하여 효과 및 부작용에 대한 모니터링을 실시할 수 있음.

주2. IHC 28-8 pharmDx, VENTANA PD-L1(SP263) Assay 검사

주3. IHC 22C3 pharmDx 검사

변            경

Ⅰ. 항암요법

□ 일반원칙

구  분

세부인정사항

1. 항암요법에 사용되는 약제 투여기준

[2군 항암제]

성분명	제품명	관련공고내역
afatinib	지오트립정	제2014-187호: 2014.10.1
aflibercept	잘트랩주	제2017-132호: 2017.6.1
albumin-bound paclitaxel	아브락산주	제2009-4호: 2009.8.1
...	(현행과 같음)
nilotinib	타시그나캅셀	제2011-106호: 2011.12.1
nivolumab	옵디보주	제2017-184호: 2017.8.21
...	(현행과 같음)
pazopanib	보트리엔트정	제2011-3호: 2011.5.1
pembrolizumab	키트루다주	제2017-184호: 2017.8.21
pemetrexed	알림타주	제2006-8호: 2006.10.1
...	(이하 생략)

Ⅱ. 항구토제

□ 항암제들의 구토 유발 가능성 정도

구 분

세부인정기준 및 방법

최소위험군

(10% 미만)

Minimal emetic risk

(<10% frequency of emesis)

agent (intravenous chemotherapy)

Alemtuzumab

Asparaginase

...(현행과 같음)

Nelarabine

Nivolumab

Obinutuzumab

Panitumumab

Pegaspargase

Pembrolizumab

...(이하 생략)

변  경  대  비  표

Ⅰ. 항암요법

구  분

개정전

개정후

1. 항암요법에

사용되는 약제

투여기준

[2군 항암제]

성분명	제품명	관련공고내역
afatinib	지오트립정	제2014-187호: 2014.10.1
aflibercept	잘트랩주	제2017-132호: 2017.6.1
albumin-bound paclitaxel	아브락산주	제2009-4호: 2009.8.1
...	(현행과 같음)
nilotinib	타시그나캅셀	제2011-106호: 2011.12.1
...	(현행과 같음)
pazopanib	보트리엔트정	제2011-3호: 2011.5.1
pemetrexed	알림타주	제2006-8호: 2006.10.1
...	(이하 생략)

성분명	제품명	관련공고내역
afatinib	지오트립정	제2014-187호: 2014.10.1
aflibercept	잘트랩주	제2017-132호: 2017.6.1
albumin-bound paclitaxel	아브락산주	제2009-4호: 2009.8.1
...	(현행과 같음)
nilotinib	타시그나캅셀	제2011-106호: 2011.12.1
nivolumab	옵디보주	제2017-184호: 2017.8.21
...	(현행과 같음)
pazopanib	보트리엔트정	제2011-3호: 2011.5.1
pembrolizumab	키트루다주	제2017-184호: 2017.8.21
pemetrexed	알림타주	제2006-8호: 2006.10.1
...	(이하 생략)

□ 일반원칙

Ⅱ. 항구토제

□ 항암제들의 구토 유발 가능성 정도

구  분

개정전

개정후

최소위험군

(10% 미만)

Minimal emetic risk(<10% frequency of emesis)

agent (intravenous chemotherapy)

Alemtuzumab

Asparaginase

...(현행과 같음)

Nelarabine

Obinutuzumab

Panitumumab

Pegaspargase

...(이하 생략)

agent (intravenous chemotherapy)

Alemtuzumab

Asparaginase

...(현행과 같음)

Nelarabine

Nivolumab

Obinutuzumab

Panitumumab

Pegaspargase

Pembrolizumab

...(이하 생략)

개    정    공    고    해    설

신  설

Ⅰ. 항암요법

□ 주요 암종별 항암요법

구  분

세부인정기준 및 방법

배경, 사유 및 근거

검토 경과

2. 비소세포폐암

[2군 항암제를

포함한 요법]

3. 고식적요법(palliative)

다. 투여단계: 2차 이상

연번	항암요법	투여대상
19	nivolumab주1	PD-L1 발현 양성(발현 비율 ≧ 10%주2) 이면서 이전 백금기반 화학요법에 실패한 stage IIIB 이상 ※ EGFR 또는 ALK 변이가 확인된 환자는 이러한 변이에 대한 승인된 치료제를 투여한 후 질병 진행이 확인되고, 이전 백금기반 화학요법에도 실패한 경우 ※ 이전 PD-1 inhibitor 치료를 받지 않은 경우에 한함.
20	pembrolizumab주1	PD-L1 발현 양성(발현 비율 ≧ 50%주3) 이면서 이전 백금기반 화학요법에 실패한 stage IIIB 이상 ※ EGFR 또는 ALK 변이가 확인된 환자는 이러한 변이에 대한 승인된 치료제를 투여한 후 질병 진행이 확인되고, 이전 백금기반 화학요법에도 실패한 경우 ※ 이전 PD-1 inhibitor 치료를 받지 않은 경우에 한함.

- stage ⅢA 이상으로 각 연번(19, 20번 제외)의 투여대상에 해당하는 경우 요양급여를 인정함

주1. 면역관문억제제(nivolumab, pembrolizumab 등)는 예상치 못한 부작용 발생 등의 긴급 상황에 대응 가능한 의료기관에서 항암치료요법에 대한 지식과 경험이 충분한 의사에 의해 투여되어야 하며, 요양급여 실시 현황 등에 관한 자료를 건강보험심사평가원장에게 제출하여야 한다.

< 다   음 >

① ‘응급의료에 관한 법률’에 따른 지역응급센터 이상의 기관,

② ‘암관리법’에 따른 암센터,

③ ‘방사선 및 방사성 동위원소 이용진흥법’에 따라 설립된 한국원자력의학원의 사업에 의한 요양기관

▪급여인정 기관: 다음에 한 가지 이상에 해당하는 기관 중 상근하는 혈액종양내과, 감염 또는 내분비내과, 병리과 전문의가 각 1인 이상인 기관

▪급여인정 기간: 1년까지(단, 질병진행시 중단) 급여인정 하되, 1년 내에 최적의 투여기간에 대한 임상결과 미 발표 시 자동 연장하여 최대 2년으로 함.

▪투여대상: PD-L1 발현율 등의 biomarker를 활용하여 투여대상을 선정하되, 세부 암종별 특성에 따라 달리 적용할 수 있음.

▪사후관리: 요양기관에서 제출한 급여실시내역을 활용하여 효과 및 부작용에 대한 모니터링을 실시할 수 있음.

주2. IHC 28-8 pharmDx, VENTANA PD-L1(SP263) Assay 검사

주3. IHC 22C3 pharmDx 검사

○‘Nivolumab(품명: 옵디보주)’은 <이전 백금기반 화학요법에 실패한 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암의 치료>에,  ‘Pembrolizumab(품명: 키트루다주)은 <진행성 비소세포폐암의 치료(PD-L1 발현 양성(발현 비율≧ 50%)으로 백금기반 화학요법제 치료에 진행)>에 새로이 허가를 받아 두 약제의 요양급여 진료상의 필요성 및 급여기준 설정에 대하여 검토함.

○‘Nivolumab(품명: 옵디보주)’은 교과서·가이드라인·임상논문을 검토한 결과, NCCN guideline에서 EGFR/ALK 변이가 없거나 알 수 없는 전이성 비소세포폐암의 subsequent therapy로 category 1으로 권고하고 있고, EGFR/ALK 변이가 있는 전이성 비소세포폐암인 경우 TKI 치료 후 진행 시에는 chemotherapy 등의 사용을 권고하되, second progression일 경우 이전에 면역관문억제제를 사용한 적이 없을 때 category 2A로 사용을 권고하고 있으며, 비편평상피세포 비소세포폐암 환자를 대상으로 한 무작위배정 비교 3상 임상시험에서 대조군 (docetaxel)에 비하여 생존기간 중앙값(12.2개월 vs 9.4개월, HR:0.72, p<0.001), 전체 반응률(objective response rate: 19% vs 12%, p=0.02)에서 통계적으로 유의하게 개선된 결과를 보였고, 편평상피세포 비소세포폐암 환자를 대상으로 한 무작위배정 비교 3상 임상시험에서 대조군(docetaxel)에 비하여 생존기간 중앙값(9.2개월 vs 6.0개월, HR:0.59, p<0.001), 전체 반응률(objective response rate: 20% vs 9%, p=0.008)에서 통계적으로 유의하게 개선된 결과를 보인 점 등 임상적 효과 개선이 확인되므로 급여 인정함.

○‘Pembrolizumab(품명: 키트루다주)’은 교과서·가이드라인· 임상논문을 검토한 결과, NCCN guideline에서 EGFR/ALK 변이가 없거나 알 수 없는 전이성 비소세포폐암의 subsequent therapy로 category 1으로 권고하고 있고, EGFR/ALK 변이가 있는 전이성 비소세포폐암인 경우 TKI 치료 후 진행시 chemotherapy 등의 사용을 권고하되, second progression일 경우 이전에 면역관문억제제를 사용한 적이 없을 때 category 2A로 사용을 권고하고 있으며, PD-L1 발현이 있는(PD-L1 발현율 1%이상) 비소세포폐암 환자를 대상으로 한 무작위배정 비교 3상 임상시험에서, 식약처 허가대상인 PD-L1 발현율 50%이상인 환자군 에서 대조군(docetaxel)에 비하여 무진행 생존기간 중앙값 (5.0개월 vs 4.1개월, HR:0.59, P=0.0001) 및 생존기간 중앙값(14.9개월 vs 8.2개월, HR:0.54, p=0.0002), 전체 반응률(objective response rate: 30% vs 8%, p<0.0001)에서 통계적으로 유의하게 개선된 결과를 보인 점 등 임상적 효과 개선이 확인되므로 급여 인정함.

○다만, 비소세포폐암에 PD-L1 발현율과 관련하여 비용효과성을 만족시키면서 재정 부담도 과도하지 않은 선의 cut-off point를 찾을 필요가 있어 이에 대한 검토 결과, pembrolizumab의 경우는 식약처 허가사항 및 임상문헌의 결과를 근거로 PD-L1 발현율 50% 이상을 기준으로 하고, nivolumab의 경우는 PD-L1 cut-off point에 따른 환자분율, 임상문헌의 결과, PD-L1 cut-off의 임상병리학적 특성 등을 종합적으로 고려하여 PD-L1 발현율 10% 이상을 기준으로 함. 이 경우 검사 방법에 대해서는 pembrolizumab은 동반진단 검사인 ‘IHC 22C3 pharmDx 검사로 PD-L1 50% 이상’으로 하고, nivolumab은 ‘IHC 28-8 pharmDx 검사로 PD-L1 10% 이상’으로 하되 향후 PD-L1 검사에 대한 비교 임상문헌이 추가될 시 이를 반영할 수 있도록 하며, 최근  VENTANA PD-L1(SP263) Assay 검사가 식약처로부터 비소세포폐암에 nivolumab 약제에 대하여 PD-L1 발현을 확인할 수 있도록 허가되어 이를 급여기준에 반영하였음. 단, 이와 같은 PD-L1 cut-off 기준은 조직학적 분류(비편평상피세포암/ 편평상피세포암)와는 무관하게 적용토록 함.

○‘이전 PD-1 inhibitor 치료를 받지 않은 경우에 한함.’은 이전 PD-1 inhibitor 투여 받은 환자에게 nivolumab, pembrolizumab 투여는 임상적 근거가 없으므로 두 약제간 교차투여를 급여 인정하지 않는 것을 의미함.

급여 대상에 해당하는 환자로서 공고 개정 시점에 ‘nivolumab’, ‘pembrolizumab’을 투여하고 있는 경우는 progression되지 않은 경우에 한해 급여 인정됨. 아울러, 지속투여에 대한 반응평가는 면역관련 반응평가인 irRECIST가 반영될 수 있도록 함.

○ 또한 ‘nivolumab’, ‘pembrolizumab’ 단독 또는 병용요법을 이 공고 시행 전 허가범위 초과하여 시행중안 환자에 대하여는 진료의사가 동 요법을 지속할 필요가 있다고 판단되는 경우 ‘Ⅰ.항암요법-일반원칙-2.항암요법의 투여주기’ 규정에 따라 해당요법이 종료될 때까지 약값 전액을 환자가 부담하여 투여할 수 있도록 함. 다만, 이 경우 다학제적 위원회 구성기관이 아닌 곳에서 투여 중인 환자는 다학제적 위원회 구성기관으로 전원하여야 하며, 해당 기관은 2017년 12월 31일까지 환자에 대한 사용결과자료를 사전신청 항암요법 자료제출 서식(사후평가 자료서식)에 따라 제출하여야 함.

○급여인정 투여 기간과 기관 제한에 대한 세부사항은 주1. 면역관문억제제 급여 일반사항을 적용토록 함.

※ 주1. 면역관문억제제 급여 일반사항

- 면역관문억제제는 기존 항암요법과는 다른 개념의 항암 치료로 기존 항암요법에 비해 반응이 지속될 수 있는 점, 부작용 개선 등의 장점이 있으나 드물게 심각한 면역매개 부작용이 있을 수 있고, 투여 기간 제한 없이 지속 사용할 수 있는 등 재정 부담에 대한 우려가 있어 면역관문억제제 급여기관 및 투여 기간 등의 제한이 필요하여 관련 협의체 회의, 전문가 및 협회의 의견수렴을 통해 면역관문억제제 급여 일반사항이 설정되었으며 급여인정 대상인 경우에 한해 적용됨.

-「암관리법」에 따른 국립암센터 및 보건복지부 장관이 지정한 지역암센터로 지정받은 경우, 심평원 홈페이지(요양기관업무포탈시스템>현황신고>특수운영현황>특수운영현황신고)에 ‘지정서’를 첨부하여 신고하여야 함. (현황신고가 이미 되어 있는 경우 제외)

- 또한 요양급여 실시 현황 등에 관한 자료를 건강보험심사평가원장에게 제출하여 사후 모니터링을 실시토록 하며, 면역관문억제제 사후 자료 제출 방법 등 세부사항에 대하여 추후 공지할 예정임.

○ 관련근거

- NCCN guideline Ver. 4. 2016

- Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non-Small- Cell Lung Cancer. N England J Med. 2015;373(17):1627-39.

- Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous- Cell Non-Small-Cell Lung Cancer. N England J Med. 2015;373(2):123-35.

- Pembrolizumab for the Treatment of Non–Small-Cell Lung Cancer. N England J Med. 2015;372(21):2018-28.

- Pembrolizumab versus docetaxel for previously treated, PD-L1-positive, advanced non-small-cell lung cancer (KEYNOTE-010): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;387(10027):1540-50.

우리원의 ‘암질환심의위원회’ 심의를 거쳐 설정된 급여기준을 공고함

변  경

Ⅰ. 항암요법

□ 일반원칙

구 분

세부인정기준 및 방법

배경, 사유 및 근거

검토 경과

1. 항암요법에

사용되는 약제

투여기준

[2군 항암제]

성분명	제품명	관련공고내역
afatinib	지오트립정	제2014-187호: 2014.10.1
aflibercept	잘트랩주	제2017-132호: 2017.6.1
albumin-bound paclitaxel	아브락산주	제2009-4호: 2009.8.1
...	(현행과 같음)
nilotinib	타시그나캅셀	제2011-106호: 2011.12.1
nivolumab	옵디보주	제2017-184호: 2017.8.21
...	(현행과 같음)
pazopanib	보트리엔트정	제2011-3호: 2011.5.1
pembrolizumab	키트루다주	제2017-184호: 2017.8.21
pemetrexed	알림타주	제2006-8호: 2006.10.1
...	(이하 생략)

○ 약제의 개발시기․재심사대상 등을 종합적으로 고려하여 암질환심의위원회에서 2군으로 분류한 [2군 항암제] 목록에 신규 보험등재 약제인 'nivoluamab (품명: 옵디보주)’, 'pembrolizuamab (품명: 키트루다주)’을 추가함.

우리원의 ‘암질환심의위원회’ 심의를 거쳐 설정된 급여기준을 공고함

Ⅱ. 항구토제

□ 항암제들의 구토 유발 가능성 정도

구 분

세부인정기준 및 방법

배경, 사유 및 근거

검토 경과

최소위험군

(10% 미만)

Minimal emetic risk(<10% frequency of emesis)]

agent (intravenous chemotherapy)

Alemtuzumab

Asparaginase

...(현행과 같음)

Nelarabine

Nivolumab

Obinutuzumab

Panitumumab

Pegaspargase

Pembrolizumab

...(이하 생략)

○ 신규 보험등재 예정 약제인 'nivolumab(품명: 옵디보주)’, 'pembrolizumab(품명: 키트루다주)’을 추가함.

○ 관련근거

- NCCN guideline Ver. 2. 2017

우리원의 ‘암질환심의위원회’ 심의를 거쳐 설정된 급여기준을 공고함