(붙임1)

인사상담 및 고충심사 청구

1. 청구인

성 명		직렬･직급
소 속		생년월일
주 소
휴대전화		집전화
청원경찰임용일		현부서전입일

2. 청구의 취지 및 이유

①	임신․출산·육아	②	장애	③	질병	④	기타( )
고충취지 요약 기재

상세 이유 기재

※ 증빙서류 :

※ 희망기관(전보신청의 경우)

1.           2.           3.           4.           5.

2015년     월     일

청구인                 (서명)

서울특별시장 귀하