고위공직자의 민간부문 업무활동 내역서 및 자료 협조 동의서
제출인	성명					소속
	직위(직급)					임용일
재직하였던 법인·단체 등
근무기간			명칭(소재지)	직위(직급)				주요 업무내용
대리, 고문·자문 등
활동기간		기관명(소재지)		주요 업무내용
관리·운영하였던 사업 등
근무기간			업체명(소재지)	직위(직급)				주요 업무내용
「공직자의 이해충돌 방지법」제8조에 따라 민간부문 업무활동 내역을 위와 같이 제출합니다. 향후 이해충돌방지담당관이 구체적 업무 활동에 대한 추가 확인을 요청할 시 관련 법인·단체에 자료를 요청하는 등 적극적으로 협조할 것을 동의합니다. 년 월 일
서울특별시 이해충돌방지담당관 귀중					제출인		(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]