■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제3호서식]
국민연금 건강보험 고용보험 산재보험					[ ]사업장내용 변경신고서 [ ]사업장(기관) 변경신고서 [∨]보험관계 변경신고서 [ ]보험관계 변경신고서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신고인이 적지 않습니다.												(앞쪽)
접수번호		접수일								처리기간			3일
사업개시번호	고용보험						산재보험
사업장	사업장 관리번호 91101087321								전화번호(유선/휴대전화) 2133-5283
	명칭 서울특별시(기획조정실 미래창안담당관-계약직공무원)
	소재지 서울특별시 중구 세종대로 110
보험사무 대행기관 (고용ㆍ산재)	명칭								번호
사용자(대표자)	성명 서울특별시(기획조정실 미래창안담당 대표)								주민등록번호(외국인등록번호) 104-83-00469
사용자 (대표자/ 공동대표자)	변경 항목		변경일			변경 전					변경 후
	성명
	주민등록번호 (외국인등록번호)
	주소
	전화번호
사업장	변경 항목		변경일			변경 내용
	명칭		2015.1.1			서울특별시(기획조정실 해외도시협력담당관)
	전화번호
	FAX번호
	전자우편주소
	소재지
	우편물 수령지
	사업자등록번호
	법인등록번호
	종류(업종)
	사업의 기간
	기타
건강보험증 수령지			[ ]사업장 주소지 [ ]해당 직장가입자 주민등록표 등본의 주소지
위와 같이 신고합니다.
2015 년 1 월 6 일
신고인(가입자)						사울특별시장 박원순 (서명 또는 인)
[ ]보험사무대행기관(고용ㆍ산재보험만 해당)						(서명 또는 인)
국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 지역본부(지사장) 귀하
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]