고   발   장

1. 피고발인 인적사항

○ 성    명 :                          (직위 :                  )

○ 주민등록번호 :

○ 주    소 :

○ 연 락 처 :                          (휴대폰 :                  )

2. 위반사업장 내역

○ 업 소 명 :                          (업종 :                  )

○ 법인번호(또는 사업자등록번호) :

○ 소 재 지 :

○ 연 락 처 :

3. 고발사유

○

4. 관계법규

○ 위반법규 :

○ 적용법규 :

붙임  1. 담당공무원 진술서 1부

2. 위반확인서 1부

3. 증거사진 1부

4. 기타 증빙자료.  끝.

20   년    월    일

0 0 구청장(직인)

서울특별시 민생사법경찰단장 귀하

진   술   서

○ 소    속 :

○ 직    명 :

○ 성    명 :               (연락처 :                 )

상기 본인은 서울특별시 00구청 00과에서 00업무를 담당하는 공무원으로 아래 피고발인을 00법 위반으로 적발하였음을 진술합니다.

피고발인	(주민등록번호 : )
사업장명	(법인번호 및 사업자등록번호 : )
위반사항 및 적발내용	업소현황(규모), 적발경위, 적발내용, 증거자료 등을 기재
기 타	허가사업장의 경우 신고필증 사본, 행정처분 관련 고발은 관련서류 등

20   년    월    일

위 진술인 : 직급, 성명(인)

서울특별시 민생사법경찰단장 귀하