[별지 제1호]

계 약 이 행 능 력 심 사 신 청 서

ㅇ 구 매 관 리 번 호  :

ㅇ 심 사 대 상 물 품  :

ㅇ 수   요   기   관  :

ㅇ 입   찰   일   시  :

위 건 물품 제조․구매입찰의 계약이행능력 심사와 관련하여 이행능력심사 자기평가 및 심사표와 제증빙 자료를 신의 성실의 원칙에 입각하여 붙임과 같이 작성 제출하며, 만일 제출한 서류가 허위 또는 부정한 방법으로 작성된 사실이 확인될 경우에는 이행능력심사기준, 기획재정부의 회계예규 및 국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법령 등에 따라 처리하여도 아무런 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다.

200    .     .     .

심사대상 입찰자 주소 :

업 체 명 :

대 표 자 :                         (인) 또는 (서명)

붙임 1. 이행능력심사 자기평가 및 심사표 1부

2. 항목별 평점세부내역 1부

3. 물품납품(판매)실적증명원 또는 물품납품(판매)실적확인서 각 1부

4. 신용평가등급 확인서 1부(구매정보망에서 확인 가능한 경우 제출 생략)

5. 기타 첨부서류 (신인도 평가관련 증빙자료 등)

귀하

------------------------------------------------------------------------------------------------

접   수   증

1. 구매관리번호 :                    3. 수요기관 :

2. 심사대상물품 :                    4. 제 출 자 :

5. 붙임 서류 확인

1)                                2)

3)                                4)

위 건 물품 제조․구매입찰 계약이행능력심사 신청서 및 관련서류를 접수하였음을 확인합니다.

200   .     .     .

(인)

[별지 제2호] (모든 입찰 공통)

이행능력심사 자기평가 및 심사표

1. 심사대상물품                 2. 심사대상입찰자

구매관리번호			업 체 명	(전화)
입 찰 일 시			대 표 자
품 명			업태구분	제조( ), 공급( ), 기타( )
			3. 회사를 대표하는 연락책임자 인적사항
수 량			담당부서
입 찰 금 액			직 위
추 정 가 격			성 명
			연 락 처	(Fax)
4. 종합평가

(1) 제4조 제1항 제1호에서 정한 입찰					(2) 제4조 제1항 제2호에서 정한 입찰
		(단위 : 점)					(단위 : 점)
구 분	배점 한도	자기 평점	심사 평점		구 분	배점 한도	자기 평점	심사 평점
계	100				계	100
납품실적	5				경영상태	30
기술능력	10				입찰가격	70
경영상태	30				신 인 도	＋3 ～－2
입찰가격	55				결격사유	-30
신 인 도	＋3 ～－2				* 항목별 평점 세부내역(별지 제2-2호)
결격사유	-30
* 항목별 평점 세부내역(별지 제2-1호)

[별지 제2-1호]

항목별 평점 세부내역

(제4조 제1항 제1호)

종합평점	( )점

평가대상업종

Ⅰ. 해당물품 납품능력 : (    )점

1. 납품실적 : (    )점

가. 최근3년내 납품실적(계약목적물과 동등이상물품)(부가가치세 제외)

납품실적(a)	추정가격(b)	계산 : (a/b)x100	등급	평점

또는

납품수량(a)	입찰수량(b)	계산 : (a/b)x100	등급	평점

나. 최근3년내 납품실적(계약목적물과 유사물품)(부가가치세 제외)

납품실적(a)	추정가격(b)	계산 : (a/b)x100	등급	평점

또는

납품수량(a)	입찰수량(b)	계산 : (a/b)x100	등급	평점

2. 기술능력 : (    )점

가. 기술인력 보유

해당업체 기술인력 보유내역	등급내용	등급	평점

나. 생산기술 축적정도

해당업체 공장등록(사업자등록) 일자	등급내용	등급	평점

3. 경영상태 : (    )점

가. 신용평가등급 : ( “등급표시” )

Ⅱ. 입찰가격 : (    )점

입찰가격(a)	예정가격(b)	계산 : 55-4x│(91/100-a/b)x100│	평점

* 입찰가격이 예정가격 이하로서 예정가격의 100분의 94 이상인 경우의 평점은 43점으로 평가한다.

* 단, 입찰가격에 대한 평가는 조달청(또는 구매기관)에서 작성한다.

Ⅲ. 신인도 : (    )점

심사항목	평가요소	배점한도	등급내용	평점

[별지 제2-2호]

항목별 평점 세부내역

(제4조 제1항 제2호)

종합평점	( )점

평가대상업종

Ⅰ. 해당물품 납품능력 : (    )점

1. 경영상태 : (    )점

가. 신용평가등급 : ( “등급표시” )

Ⅱ. 입찰가격 : (    )점

입찰가격(a)	예정가격(b)	계산 : 70-4x│(91/100-a/b)x100│	평점

* 입찰가격이 예정가격 이하로서 예정가격의 100분의 94 이상인 경우의 평점은 58점으로 평가한다.

* 단, 입찰가격에 대한 평가는 조달청(또는 구매기관)에서 작성한다.

Ⅲ. 신인도 : (    )점

심사항목	평가요소	배점한도	등급내용	평점

[별지 제5호]

제 출 서 류 목 록 표

심사분야	연번	내 용	발 급 기 관 (확 인 기 관)	비 고
총괄 납품실적 기술능력 경영상태 신인도	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10	이행능력심사신청서 이행능력심사 자기평가 및 심사표 - 항목별 평점 세부내역 물품납품(판매)실적증명원 또는 물품납품(판매)실적확인서 기술․기능분야 자격증 고용보험가입 증명서류, 공장(사업자)등록증명원 등 신용평가등급 확인서 기술 및 디자인 인증 보유 품질보증 환경관리 사후관리(A/S) 기타(소기업․소상공인, 여성기업, 장애인고용기업 지원 등)	신청자 -〃- -〃- 납품받은 기관(수요기관) 또는 조달청 관계기관 등 해당 신용정보업자 관계기관 등 관계기관 등 환경부 등 심사대상자, 관계기관 노동부, 조달청, 중소기업청 등 관계기관, 심사대상자,	[별지 제1호] 참조 [별지 제2호] 참조 [별지 제2-1, 제2-2호] 참조 [별지 제3호, 제4호] 참조 (구매정보망에서 확인가능한 경우 제출생략) (구매정보망에서 확인가능한 경우 제출생략)

※ 【주】 ①연번 4, 6, 7, 8, 9, 10의 증명 또는 등록증 등은 사본을 제출하는 경우 원본을 제시하여야 하며, 동 사본에는 “사실과 다름이 없음”을 대표자가 확인․날인하여야 한다.