[별지 제2호 서식]

경관 심의 신청서

신청인	상 호(명 칭)	서울특별시	사업자등록번호	1004-83-00469
	성 명(대표자)	박 원 순
	주 소(사무실)	서울특별시 중구 세종대로 110(태평로1가) (담당자 고병준: ☏ 02-2133-7519)
사업구분	구 분	■신규 □변경
	대상시설	서울특별시보라매병원 본관
	사 업 명	보라매병원 행정동 증축공사
	사업위치	서울특별시 동작구 신대방동 425
신청내용	건축규모 : 서울특별시보라매병원 본관3층 808.64㎡ 증축 서울시특별시 경관조례 제24조1항3호에 의거 심의신청
「경관 심의 운영 지침」에 따라 경관위원회 심의를 신청합니다. 2016년 1월 일 신청자 : 박 원 순 (서명 또는 날인) 심의기관장 귀하
구비서류 1. 경관 심의 도서 1부 2. 재심의 신청 취지 및 사유 1부(재심의 경우에 한정함) 3. 그 밖에 심의에 필요한 자료(필요한 경우에 한정함)