문서번호	보건의료과-7919		주무관		만성질환관리팀장		보건의료과장		보건소장
			고희연		조정미		代임정현		04/25
결재일자	2024. 4. 25.
공개여부	부분공개(5)								이희영
			협 조

2024년 심뇌혈관질환예방관리사업 계획

광진구보건소

(보건의료과)

사전 검토항목

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검 토 항 목		검 토 여 부
법규 검토	관련법규	■ 검토 완료(법규명 : 심뇌혈관질환의 예방 및 관리에 관한 법률)	□ 해당 없음
	공직선거법	□ 검토 완료	□ 해당 없음
재원확보		■ 국비 ■ 시비 ■ 구비 □ 민자 유치 □ 기타( )	□ 비예산
주민의견반영 및참여방안		□ 설문조사 □ 공청회 □ 토론회 □ 공모 □ 아동참여 □ 기타( )	■ 해당 없음
갈등관리		□ 이해관계자 간 갈등 발생 가능 □ 민원발생 가능 (갈등요소: )	■ 해당 없음
사회적 약자배려		■ 아동영향(18세미만) □ 여성 ■ 장애인 ■ 노인 □ 한부모 가정 등 ■ 기타(취약계층)	□ 해당 없음
협업 협치	타기관	■ 중앙부처 ■ 서울시 □ 타 지자체 ■ 기타(의료기관)	□ 해당 없음
	관 련 부 서	■ 협업 필요(해당부서 : 홍보담당관, 보건정책과 등)	□ 해당 없음
	준비단계	□ 기획단계에 민간의 의견수렴을 하였습니까? □ 기획단계에 관련부서의 의견수렴을 하였습니까?	■ 해당 없음
	실행단계	□ 민간과의 협치를 할 계획입니까? □ 관련부서(또는 팀)와 협치를 할 계획입니까?	■ 해당 없음
	평가단계	□ 사업의 과정 및 성과 평가에 민간의 의견수렴을 할 계획입니까?	■ 해당 없음
추진절차		□ 일상감사 □ 투자심사 □ 용역심사 □ 타당성 검토 □ 심의 □ 기타	■ 해당 없음
홍보방안		■ 보도자료 제공 ■ 구 소식지 □ 기자 설명회 ■ SNS □ 기타( )	□ 해당 없음
청렴진단		■ 업무 처리 기준과 절차를 투명하게 공개한다. ■ 특정인에게만 부당하게 특혜를 주지 않는다. ■ 업무 관련 당사자 또는 제3자를 통한 청탁을 받아 부당하게 업무를 처리하지 않는다. ■ 어떠한 경우에도 금품·향응·편의를 요구하거나 제공받지 않는다. ■ 우월적 지위와 권한을 남용하여 부당 요구 및 처분을 하지 않는다.
기타 고려사항		□ 지방자치 저해요인 □ 일자리창출 효과 □ 안전대책 ■ 바른 우리말(행정순화어)

목    차

I. 사업 개요 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙  1

II. 추진배경 및 현황

1. 배경 및 필요성 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙  2

2. 현황 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙  3

3. 현황분석 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙  5

Ⅲ. 전년도 평가 결과에 근거한 개선 방향 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙  6

Ⅳ. 사업목적 및 목표 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙ 8

Ⅴ. 세부사업계획

1. 지역사회 홍보 및 인식개선 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙ 10

2. 고혈압‧당뇨병 환자 조기 발견 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙ 11

3-1. 고혈압‧당뇨병 환자 등록관리 사업 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙ 12

3-2. 고혈압‧당뇨병 환자 표준교육 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙ 13

4. 보건소-일차의료기관 협력사업 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙ 14

Ⅵ. 자원투입계획(예산, 인력) ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙  16

Ⅶ. 추진일정 및 평가방안 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙  18

2024년 심뇌혈관질환 예방관리사업 계획

Ⅰ		사업 개요

1. 사업 목적

심뇌혈관질환의 선행 질환인 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증 인식개선 및 홍보, 조기 발견 및 치료, 표준교육 및 등록관리, 일차의료기관과의 협력을 통해 심뇌혈관질환으로 인한 사망, 장애, 합병증 발생을 최소화 질병 부담 감소 및 건강수명을 연장하고자 함

2. 사업 근거

○ 지역보건법 제11조(보건소의 기능 및 업무, 만성질환 등의 질병관리에 관한 사항)

○ 심뇌혈관질환의 예방 및 관리에 관한 법률 제10조

○ 보건의료기본법 제41조(만성질환의 예방 및 관리)

○ 광진구 소아·청소년 당뇨병 환자 지원에 관한 조례(광진구 조례 제1178호)

○  2024년 지역사회 통합건강증진사업 지침(심뇌혈관질환예방관리)

3. 사업 기간 : 2024. 1. 1. ~ 12. 31.

4. 사업 대상 : 지역사회 주민 전체

○ 지역주민, 보건소 방문자

○ 소아·청소년 당뇨환자 및 고위험군

○ 국가건강검진 결과 고혈압·당뇨병이 있는 대상자

○ 의원급 만성질환관리제를 통해 공단에서 연계 받은 고혈압·당뇨병 환자

○ 그 외 심뇌혈관 질환자(심근경색증, 뇌졸중 등)

Ⅱ		추진배경 및 현황

배경 및 필요성

○ 심뇌혈관질환 관련 사망은 ’22년 20.9%(심장질환 9.0%, 뇌혈관질환 6.8%, 당뇨병 3.0%, 고혈압성 질환 2.1%)로 전체 사망률의 1/5 차지

순위	사망원인순위	2021	사망원인순위	2022
		사망률		사망자 수	구성비	사망률
1	악성신생물(암)	161.1	악성신생물(암)	83,378	22.4	162.7
2	심장질환	61.5	심장질환	33,715	9.0	65.8
3	폐렴	44.4	코로나19	31,280	8.4	61.0
4	뇌혈관질환	44.0	폐렴	26,710	7.2	52.1
5	고의적 자해(자살)	26.0	뇌혈관 질환	25,420	6.8	49.6
6	당뇨병	17.5	고의적 자해	12,906	3.5	25.2
7	알츠하이머병	15.6	알츠하이머병	11,624	3.1	22.7
8	간 질환	13.9	당뇨병	11,178	3.0	21.8
9	패혈증	12.5	고혈압성 질환	7,717	2.1	15.1
10	고혈압성 질환	12.1	간 질환	7,541	2.0	14.7

※자료원: 2022년 사망원인 통계결과(통계청)

- 순환계통 질환 사망률은 134.7명(인구 10만 명당 명)으로, 심장질환(65.8명),

뇌혈관질환(49.6명), 고혈압성 질환(15.1명) 순이며, 전년 대비 고혈압성 질환

(24.2%), 뇌혈관 질환(12.6%), 심장질환(7.0%) 사망률 모두 증가함

		순환계통 질환	고혈압성 질환				뇌혈관질환
				심장질환	허혈성	기타
2012년		117.1	10.4	52.5	28.9	23.6	51.1
2021년		121.5	12.1	61.5	27.5	34.0	44.0
2022년		134.7	15.1	65.8	28.8	37.0	49.6
’21년 대비	증 감	13.2	3.0	4.3	1.3	3.0	5.6
	증감률	10.8	24.2	7.0	4.6	8.9	12.6

※자료원: 순환계통 질환의 사망률 추이 2012-2022년, 인구 10만 명당 명, %(통계청)

○ 심뇌혈관질환 선행 질환인 고혈압․당뇨병 진료비 증가추세로 단일상병으로는

가장 많은 진료비 사용(출처: 2022년 건강보험통계연보)

- 고혈압 진료비 ‘21년 3조원→‘22년 4.5조원, 전년 대비 4.7% 증가

- 당뇨병 진료비 ‘21년 3.2조원→‘22년 3.4조원, 전년 대비 5.6% 증가

○ 고혈압․당뇨병 등 심뇌혈관질환 선행 질환 유병률 정체 혹은 증가추세

○ 이상지질혈증은 허혈성 심장질환, 뇌혈관질환 등에 걸릴 위험과 이로 인한

사망률을 증가시켜 WHO(‘15년)에서는 심뇌혈관질환의 위험 요인 중 하나로

규정하고 있음

광진구 현황

○ 광진구 일반 현황

￭ 광진구 연령별 인구

구분	계	0~19세	20~39세	40~64세	65세 이상
인구수(명)	335,554	39,012	113,792	126,289	56,461
비율(%)	100	11.6	34	37.6	16.8

※ 자료원: 통계청, 주민등록인구현황 2023. 12. 31. 기준

￭ 사업대상자 추계

구분	사업 대상	인구(명)	비고
일반집단	지역주민 전체	335,554	100%
위험집단	20세 이상 지역주민	296,542	일반집단의 88.37%
표적 집단 (19세이상표준화율)	고혈압	65,536	유병률: 22.1% 남26.9%, 여17.0%
	당뇨병	26,986	유병률: 9.1% 남11.2%, 여 6.9%
	이상지질혈증	65,240	유병률: 22.0% 남20.9%, 여22.6%
	비만	110,314	유병률 37.2% 남 44.7%, 여25.7%
표적집단 (2~19세)	소아·청소년 당뇨 및 고위험군	7,530	소아․청소년 비만 유병률: 19.3%(‘21년) 연령별 체질량지수 95 백분위수 이상

※ 자료원: 2023비만팩트시트, 2022국민건강통계, 통계청

○ 광진구 건강 수준 현황

￭ 사망률 관련 지표

- 서울시와 질환별 사망률 비교 시 암, 뇌혈관질환, 당뇨병 사망률이 높음

구분	암	심장질환	폐렴	뇌혈관질환	자살	당뇨병	고혈압	간질환
광진구	77.2	23.3	12.3	21.5	13.8	11.1	3.2	7.5
서울시	75.0	24.7	13.0	19.2	17.9	10.2	4.0	8.0
순위	13위	15위	15위	8위	25위	12위	18위	18위

※ 자료원: 2023비만팩트시트, 2022국민건강통계, 통계청

￭ 고혈압 관련 건강지표

- 혈압수치 인지율 및 고혈압 진단 경험률은 꾸준한 증가추세(서울시 2위, 3위)

- 고혈압 진단 경험자의 치료율은 ’21년 감속 이후 꾸준한 증가 추세(서울시 5위)

혈압수치 인지율	고혈압 진단 경험률(≥30세)	고혈압 진단 경험자의 치료율(≥30세)

※ 자료원: 지역사회건강조사

￭ 당뇨병 관련 건강지표

- 혈당수치 인지율은 10.3%p 증가(‘19년 23.7%→’24년 34%, 서울시 14위)

- 당뇨병 진단 경험률 2.9%p 증가(‘19년 7.5%→’23년 10.4%, 서울시 2위)

- 당뇨병 진단 경험자의 치료율은 2.3%p 감소(‘19년 94.1%→’23년 91.8%, 서울시 9위)

혈당수치 인지율	당뇨병 진단 경험률(≥30세)	당뇨병 진단 경험자의 치료율(≥30세)

※ 자료원: 지역사회건강조사

￭ 당뇨병 합병증 수진율 및 조기 증상 인지율 지표

- 합병증검사 수진율은 안질환 75.4%, 신장질환 84.7%로 각각 서울시 2위, 1위

- 뇌졸중(65.6%, 서울시5위) 및 심근경색증(61.9%, 서울시2위) 조기 증상 인지율 높은 편

당뇨병 안질환 수진율	당뇨성 신장질환 수진율	뇌졸중 조기증상 인지율	심근경색증 조기증상 인지율

※ 자료원: 지역사회건강조사

￭ 투약 순응률 관련 지표

- 1년 후 300일 이상 고혈압․당뇨병 투약 순응률은 서울시 및 전국에 비해 낮음

․ 고혈압 투약 순응률 2.15%p 감소(‘19년 68.30%→’23년 66.15%, 서울시 19위)

․ 당뇨병 투약 순응률 2.33%p 감소(‘19년 62.46%→’23년 60.13%, 서울시 24위)

1년 후 300일 이상 고혈압 투약 순응률	1년 후 300일 이상 당뇨병 투약 순응률

※ 자료원: 건강보험공단

￭ 건강 지표

- 건강 위험 요인(현재 흡연율, 월간 음주율, 비만율) 지표 악화로 개선 필요

- 건강생활실천(중등도 이상 신체활동 실천율, 아침 식사 실천율) 지표 저조

․ 3년간 현재 흡연율 3.2%p, 월간 음주율 2.4%p, 비만율 2%p 증가(서울시 8위, 11위, 9위)

․ 중등도 신체활동 실천율 4.6%p 감소, 아침식사 실천율 4%p 감소(서울시 17위, 22위)

지표명	구분	2021	2022	2023
현재 흡연율	광진구	16.1	16.9	19.3
	서울시	15.8	16.3	17.9
월간 음주율	광진구	59.2	62.1	61.6
	서울시	54.9	59.4	60.7
비만율	광진구	28.5	31.6	30.5
	서울시	29.2	30.2	28.8
중등도 이상 신체활동 실천율	광진구	20.3	23.6	24.9
	서울시	19.5	24.4	26.2
아침 식사 실천율	광진구	44	46.8	40
	서울시	47.7	45.8	45

※ 자료원: 건강보험공단

○ 동별 건강지도로 본 건강 격차

￭ 건강생활실천 지표 악화: 중곡권역, 군자동(흡연,음주), 구의2동(신체활동)

￭ 만성질환, 심뇌혈관 관련 지표 악화: 중곡권역, 자양4동

￭ 심장질환 사망률은 중곡1동, 자양1동이 높이며 뇌혈관질환 사망률은 광장동, 능동에서 높음

￭ 당뇨병 사망률은 능동, 화양동이 높음

사망률 구분(%)		2010 ~2019	2011 ~2020	2012 ~2021
심장 질환	광장동	63.2	62.7	64.3
	중곡1동	122.8	123.5	122.4
	격차(%p)	59.6	60.8	58.1
뇌혈관 질환	광장동	55.1	58.7	55.4
	능동	85.9	89.1	84.7
	격차(%p)	30.8	30.4	29.3
당뇨병	자양3동	49.1	43.1	39.2
	능동	75.4	85.0	85.1
	격차(%p)	26.3	41.9	45.9

-심장질환 사망률 동별격차는 감소했으나

최상위동의 지표가 나빠짐

-뇌혈관질환 사망률 동별격차는 2010~2019

부터 크게 벌어진 상태로 개선 없음

-당뇨병 사망률 동별격차가 2011~2020부터

크게 벌어짐

현황분석

○ 심뇌혈관질환은 우리나라 주요 사망 원인

- 심뇌혈관질환은 사망 원인의 20.9%로 전체 사망률의 1/5 차지

- 광진구 경우 암, 뇌혈관질환, 당뇨병 사망률이 서울시보다 높음

- 동별 당뇨병 사망률 격차가 크게 벌어지고 있음(자양3동~능동, 26.3→41.9→45.9%p)

- 심근경색증·뇌졸중 조기 증상 인지율은 상승함(61.9%, 서울시 2위/65.6%, 서울시 5위)

○ 심뇌혈관질환의 선행 질환인 고혈압, 당뇨병 관리 지표 악화 추세

- ‘22년 전체 진료비의 74.3% 차지하며 발병 연령 또한 낮아지고 있음

- 만성질환 유병률은 10년 동안 증가추세에 있으나, 치료율은 50~60%대로 낮은 상태

- 고혈압 전단계 23.9%, 당뇨병 전단계 46.7%로 만성질환 선제적 예방관리 필요

- 광진구 고혈압·당뇨병 관련 지표와 당뇨병 합병증 관련 지표는 서울시에 비해 양호

- 주요 건강 지표(흡연율, 비만율, 중등도 이상 신체활동 실천율 등) 저조하여 개선 필요

- 고혈압·당뇨병 투약 순응률 5년 동안 전국 및 서울시 대비 저조

○ 건강 격차 감소를 위한 취약지역·사각지대 중점 만성질환 관리 필요

- 건강취약지역(중곡권역·자양4동) 만성질환, 심뇌혈관질환 관련 지표가 지속적으로 낮음

- 소득수준별 고혈압·당뇨병 유병률은 차이가 나고 특히 당뇨병의 사회경제적 격차 심화 추세

- 30대 당뇨병 인지율 43.1%, 치료율 34.5%로 젊은 당뇨병 환자들의 관리 수준이 낮음

- 20~30대 고혈압 인지율, 치료율은 25% 미만으로 중년·노년에 비해 매우 낮음

- 고혈압, 당뇨병은 젊은 층에서 증가 속도가 빠르지만, 위험 요인 관리의 효과가 큼

⇒ 청년인구 지속 유입되는 광진구 특징 기반 20~30대 차별화 전략 필요

Ⅲ		전년도 평가 결과에 근거한 개선 방향

1. 2023년 사업 평가결과

사 업 명				목 표	실 적	달성률(%)
지역사회 홍보사업	대중매체 기고(언론매체, 홈페이지, 구 소식지 등)			10회	49회	490
	홍보물 배부(유인물, 소책자, 기타 판촉물 등)			6,000건	11,084건	185
	중앙제작 영상물 활용			4회	4회	100
	5인이상 대시민 교육			20회	59회	295
환자조기발견사업	환자조기발견 캠페인			6회	6회	100
환자등록 관리사업 [PHIS]	심뇌혈관질환관리 개별상담자(진료 상담, 혈압·혈당 측정)			1,000명	2,194명	219
	심뇌혈관질환 교육 이수자			1,200명	1,272명	106
환자등록 관리사업 [등록관리]	고혈압·당뇨병 환자 합병증 검진			100건	184건	184
	중복질환자 및 미투약자 관리			250명	339명	136
	진료실 고혈압·당뇨·이상지질혈증 환자 식생활 정보센터 연계			50명	52명	104
	소아·청소년 당뇨병 환자 및 고위험군			10명	15명	150
환자등록 관리사업 [표준교육]	소내 교육	보건소	고혈압·당뇨병 비대면 교육	200명	200명	100
		중곡지소	고혈압·당뇨병 표준교육	6기 28회	7기 31회	111
		자양지소	고혈압·당뇨병 표준교육	5기 22회	7기 23회	105
	이동 교육		노인대학, 복지관, 경로당 등	10개소	10개소	100
			고혈압·당뇨 동주민센터 교육	20회	20회	100
보건소- 일차의료기관 협력사업	건강 마일리지사업		고혈압, 당뇨병 등록관리수(누계)	4,800명	5,178명	108
			마일리지 지급	90%	100%	111
	일차의료 만성질환 예방관리 시범사업		민·관 협력사업 의료기관 참여율	40개소	40개소	100
			지역운영위원회	2회	2회	100

2. 2023년 사업 예산집행 현황                                  (단위:천원)

사 업 명	예산액	집행액	집행잔액	집행률(%)	비고
소 계	128,152	117,799	10,303	92
심뇌혈관질환 예방관리사업 (구100)	5,100	4,255	845	83
만성질환 예방관리 전문가 교육(국50:구50)	2,940	2,860	40	97	국40 감 간주
소아·청소년 당뇨환자 등록관리 사업(구100)	5,000	4,737	263	95
지역보건사업 우수사례 발굴 역량강화 교육(국50:구50)	1,960	1,940	10	99	국10 감 간주
통합건강 증진사업 (국50:시15:구35)	46,030	44,465	1,565	97
건강관리마일리지사업 (구51:시49)	67,122	59,542	7,580	89	이월액 4,997천원(시비)

구 분	사업 결과분석
한계점	￭ 심뇌혈관질환 예방 홍보 및 인식 개선 사업 ∘ 기존 홍보 매체․방법 획일화 및 의료기관, 지하철 등 외부 기관 자료 비치 및 사업홍보 부족 ∘ SNS 퀴즈 이벤트 경우, 응모 상품 택배 배송이 번거롭고 최신 경향에 뒤떨어짐 ￭ 고혈압·당뇨병 질환자 발견 사업 ∘ 혈압·혈당 측정에 관심을 보이는 연령층 대부분 노년층으로 젊은층의 참여저조 ∘ 캠페인 시, 시·공간적 제약으로 단순 혈압, 혈당 측정을 하는 경우가 많고, 개인정보 보호 등의 문제로 질환 신규 발견 및 미관리자 추구관리가 어려움 ∘ 장애인시설(정립회관) 운영 어려운 상황으로, 기존보다 횟수 감소 ￭ 고혈압·당뇨병 등록관리 사업 ∘ 소내 교육 부재로 표준교육 완료자 대상으로 한 운동프로그램 연계 미흡 ∘ 합병증 검진(안저검사) 자체 홍보 및 일차의료기관 연계 부족 ∘ 소아·청소년 당뇨환자 등록관리 사업 일회성 지원으로 운동의 효과성, 지속성 떨어짐 ￭ 건강정보 제공 및 교육 ∘ 구강보건사업과의 협업 부진 및 보건교육실이 코로나19 사무실로 활용되어 소내 교육 제한됨 ∘ 단순 강의전달식 교육의 경우 나이 많은 어르신들의 관심도가 떨어짐 ￭ 보건소-일차의료기관 협력사업 ∘ 건강관리 마일리지사업 안과 합병증 검사 의뢰 연계 저조 ∘ 마일리지사업 하반기 재개로 고혈압·당뇨 240일 이상 지속 치료율의 정확한 자료산출이 어려움 ∘ 보건소-일차의료기관 간 교육 연계 미흡
개선방안	￭ 심뇌혈관질환예방 홍보 및 인식개선사업 ∘ 카카오톡 채널 혹은 네이버 밴드 등 새로운 홍보 매체 개설 ∘ 지하철 역사, 대학가 등 유동 인구 많은 구 특성 고려하여 리플릿 등 교육자료 비치 ∘ 관내 의료기관에 만성질환 관련(기기 대여, 교육, 확대 내용 등) 사업 적극적 홍보 ∘ 중장년·청년층 참여 확대를 위한 SNS 이벤트 증가 및 응모 상품 전달 방식 변경 ￭ 고혈압·당뇨병 질환자 발견 사업 ∘ 캠페인 시 카카오톡 채널 추가 통한 비대면 건강 교실 연계로 젊은 층 참여 유도 ∘ 청년층 인구 유입이 높은 구 특성 및 다른 연령에 비해 인지율·치료율 낮은 청년층 특징 고려하여 대학가, 유동성 높은 역사 근처 캠페인 시행 ∘ 보건소 내 다양한 사업과 협력하여 캠페인 운영 및 신규환자 발굴 노력 ∘ 장애인시설 건강상담 추가로 필요한 경우 내소 및 지역의료기관 방문 권유 ￭ 고혈압·당뇨병 등록관리 사업 ∘ 고혈압·당뇨병 교육 3회 이상 완료자 대상 운동프로그램 연계 재시작 ∘ 안과 합병증 검사 독려용 홍보물 제작 및 일차의료기관 배부 ∘ 소아·청소년 당뇨환자 및 고위험군 등록관리 사업 지원 범위 확대 예정 ∘ 혈압계 대여로 고혈압뿐만 아니라, 혈당계 대여로 당뇨병 관리 ￭ 건강정보 제공 및 교육 ∘ 구강보건사업·의약무팀 약물교육과 협업하여 교육 진행함으로 표준교육의 질 향상 ∘ 보건교육실 사용 재개로 보건소 내 교육 활성화 ∘ 심근경색증 조기 증상 강의 시 이해하기 쉬운 이미지 제작하여 교육에 활용 ∘ 당뇨식단체험회 확대하여 실생활에 적용할 수 있는 방면 다방면으로 검토 ∘ 비대면 교육의 경우 SNS 채널 활용하여 젊은층 교육 접근성 향상 ￭ 보건소-일차의료기관 협력사업 ∘ 고혈압·당뇨병 표준교육 및 비대면 건강 교실 연계로 만성질환 관리 지속성 향상 ∘ 관내 일차의료기관에 보건소 주관 다양한 교육 홍보 및 사업 안내 ∘ 건강관리 마일리지 참여의원에 안과 합병증 검진 의뢰 대상자 명단 제공하고 적극 의뢰 요청

3. 2023년 사업평가에 따른 개선 방향

Ⅳ		사업 목적 및 목표

목적

○ 지역사회 대상 교육·홍보 등을 통한 심뇌혈관질환 예방관리 인식개선

○ 심뇌혈관질환 선행 질환(고혈압․당뇨병․이상지질혈증) 조기 발견

○ 고혈압․당뇨병․이상지질혈증 자가관리 역량 및 투약 순응률 향상

○ 소아․청소년 당뇨환자 등록관리 사업 통한 건강한 생활 습관 형성, 학습권·건강권 보장

○ 심뇌혈관질환으로 인한 사망, 장애, 합병증 발생을 최소화하여 건강수명 연장

￭ 추진체계

사업 목표

￭ 산출 목표

구 분			단위사업명			세부목표	비고
1 차 예 방	지역사회 홍보사업		매체 홍보(지역신문, SNS, 기타)			12회
			언론 홍보(보도자료 배포)			10회
			언론 홍보(보도 매체 수)			5개
			중앙제작 영상물 활용			4회
			콘텐츠 개발·활용			8회
			홍보물 배포(유인물, 소책자, 기타 판촉물 등)			10,000건
	환자조기발견사업		환자 조기발견 캠페인			5회
2 차 예 방	환자등록 관리사업	등록관리	소아·청소년 당뇨병 환자 및 고위험군			15명
			심뇌혈관질환 교육 이수자			1,000명
			고혈압, 당뇨병 환자 미세단백뇨 합병증 검진			150건
			당뇨병 환자 안저검사 독려 건수			500명
			중복질환자 및 미 투약자 관리			300명
			진료실 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증 환자 식생활 정보센터 연계			50명
		표준교육	소내 교육	보건소	고혈압·당뇨병 비대면 교육	200명
					고혈압·당뇨병 표준교육	30회
				중곡보건지소	고혈압·당뇨병 표준교육	16회
				자양보건지소	고혈압·당뇨병 표준교육	14회
			이동 교육		노인대학, 복지관 등	10개소
					고혈압·당뇨 동주민센터 교육	14회
	보건소-일차의료기관 협력사업		건강관리 마일리지사업		건강관리마일리지 참여 의료기관	3개소
					고혈압, 당뇨병 등록관리 수(누계)	4,800명
			일차의료 만성질환관리 시범사업		민·관 협력사업 의료기관 참여율	40개소
					지역운영위원회	2회

￭ 결과 목표

연번

구 분

내 용

목표설정근거

목표

1

심근경색증 조기증상

인지 향상율(%p)

교육 전/후 심근경색증 조기증상(5문항)을 모두 맞힌 대상자의 분율 차이

‘23년 31.6% 근거,

‘24년 32%p 향상을 목표

32%p

2

당뇨병 신장질환

합병증 검사 수진율(%)

정밀 소변검사 받은 사람 수

×100

‘24년 통합건강증진사업

목표에 의함

92%

진료실 당뇨병 진료 환자 수

3

당뇨병 안질환 합병증 검사(안저검사) 수진율(%)

당뇨병 진단받은 사람 중(≥30세) 최근 1년

동안 안저검사를 받은 사람의 분율

지역사회 건강조사 근거

최근 3개년 광진구 평균

64.3%

4

1년 후 300일 이상

당뇨병 투약 순응률(%)

구 분	2021	2022	2023
표준화율	63.89	60.13	58.95
조율	75.24	69.77	70.22

건강보험공단 최근 3개년

광진구 조율 평균치

71.74%

5

고혈압·당뇨병·이상지질혈증

표준교육 3회 수료율(%)

교육 후 지역보건의료정보시스템에 등록, 3회 수료한 사람 산출

‘22년 66.67% 근거,

매해 2%p 상승을 목표

70%

추진 방향

○ 고혈압·당뇨병·이상지질혈증 질환자 조기 발견 및 치료를 위한 다양한 홍보 및 접근성 강화

○ 전문 강사의 표준교육(총론․영양․운동)을 통한 교육의 질 보장 및 소내, 찾아가는 교육 활성화

○ 일차의료기관과의 협력체계 구축을 통해 고혈압·당뇨병 환자 관리의 효율성 제고

○ 고혈압·당뇨병 관련 지표가 낮은 지역의 지역자원 공동협력 집중관리

Ⅴ		세부사업 계획

사업명

1. 지역사회 홍보사업을 통한 심뇌혈관질환 1차 예방

대 상

지역주민 전체

목 적

혈압·혈당 인지하는 지역주민 증가, 심뇌혈관질환 선행질환의 예방·관리의 필요성과 방법에 대한 인식 제고

목 표

산출

∘ 매체 홍보(지역신문, SNS, 기타) 12회

∘ 언론 홍보(보도자료 배포) 10회

∘ 언론 홍보(보도매체 수) 5개

∘ 콘텐츠 개발·활용 8회

∘ 홍보물 배부 10,000건

∘ 중앙제작 영상물 활용 4회

결과

∘ 심근경색증 조기증상 인지 향상율 32%p 이상

사 업

내 용

○ 온라인, 캠페인 등을 활용한 심뇌혈관질환 예방관리 직·간접 홍보

▪ 온라인 이용한 직접 홍보

- 보건소 홈페이지, SNS(알림톡, 블로그, 카카오톡 채널 등) 활용

- 인지율·치료율이 낮은 20~30대, 보건소 방문이 어려운 40~50대 직장인 참여 유도

- 당뇨 건강식 만들어 보기 SNS 공유 이벤트 및 온라인 퀴즈쇼 개최

- 카카오톡 채널 통한 비대면 건강 교실 운영 및 심뇌혈관질환 예방관리 방법 수시 홍보

▪ 지역자원 협력 간접 홍보

방 법	내 용	비 고
매체 홍보	구청 전광판, IPTV 등	심뇌혈관질환 예방관리방법 안내 고혈압·당뇨병 대면, 비대면 건강 교실 안내
언론 홍보	구 소식지, 지역신문, 신문 등
학교 방문	관내 학교(초·중·고), 지역아동센터	소아·청소년 당뇨환자 발굴 및 연계
관공서, 기관 방문	지하철 역사, 관내 의료기관, 사업장	사업홍보 및 소책자, 리플릿 상시 배치

▪ 지역자원 협력 직접 홍보

방 법	내 용	비 고
교육 시 홍보	노인대학, 복지관, 사업장 등 건강프로그램 시	2~12월 중
홍보부스 운영	건강 한마당 등 지역 행사 시 홍보부스 운영	3~11월 중
캠페인 운영	심뇌혈관질환 예방관리 주간, 세계 고혈압의 날 등	3~11월 중

○ 자료 자체 제작 및 활용으로 심뇌혈관질환 예방 홍보

▪ 홍보 내용

- 심뇌혈관질환 예방의 중요성 및 심뇌혈관질환 예방 9대 수칙 안내

- 뇌졸중, 심근경색 초기증상 및 대처 방법 교육

- 심뇌혈관질환 선행 질환(고혈압·당뇨병·이상지질혈증) 관리 중요성 및 관리 방법

- 지하철 역사, 동주민센터, 관내 의료기관 등 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증 관리 홍보물 비치

- 자기 혈관(내 혈압·내 혈당) 숫자 알기, 당뇨 바로 알고 매일 약 먹기 캠페인 활동

▪ 홍보물 종류

- 홍보 책자 : 고혈압, 당뇨병, 뇌졸중 등 심뇌혈관질환 예방 관련 소책자 및 팸플릿

- 교육 물품 : 약 달력, 건강수첩, 식품 교환표, 소금 숟가락, 밴드 운동 설명서 등

- 홍보영상 : 심뇌혈관질환 9대 생활 예방수칙, 당신의 혈관은 안녕하십니까 등 공익광고

연계

협력

내부자원

ㆍ홍보담당관: 언론보도, 알림톡, 구 소식지, IPTV 통한 홍보

ㆍ방문건강팀: 동주민센터 건강프로그램 진행 시 교육 및 홍보

외부자원

ㆍ관내 지하철 역사, 광진복지관, 노인대학, 전통시장 등: 홍보 장소 제공

사업명

2. 환자 조기 발견 사업을 통한 심뇌혈관질환 1차 예방

대 상

지역주민 전체

목 적

고혈압·당뇨병·이상지질혈증 환자 조기 발견(전 단계 포함) 및 적정한 관리 유도

목 표

∘ 환자 조기 발견 캠페인: 5회

사 업

내 용

○ 캠페인 통한 고혈압·당뇨병 질환자 발견

￭ 대 상: 지역주민

￭ 방 법: 혈압·혈당 측정 및 건강상담을 통한 환자 찾기

￭ 내 용

- ‘자기 혈관(내 혈압·혈당) 숫자 알기’, ‘당뇨 바로 알고 매일 약 먹기’ 캠페인 시행

- 혈압ㆍ혈당 측정 후 결과 상담, 질환 의심자·미 관리자는 의료기관 또는 보건소로 연계

- 유동 인구 비율 높은 지역 특색 활용하여 지하철 역사, 대학가 중심 캠페인 시행

- 구강건강, 건강검진, 대사증후군 사업 등 관내 여러 사업과 연계하여 합동 캠페인 실시

- 광진노인종합복지관 등 관내 지역 행사 시 홍보 부스 운영

- 고혈압의 날, 노인의 날, 구강의 날 등 심뇌혈관질환 관련 기념일 캠페인 실시

- 혈압계·혈당계 대여사업, 대면·비대면 교실로 연계하여 관리 추구

○ 찾아가는 검진 및 건강상담을 통한 질환자 발견

￭ 대 상: 경로당, 정립회관 이용자 및 건강한 노년 사업 참여 구민

￭ 방 법: 혈압·혈당 측정 및 건강상담을 통한 환자 찾기

구분	기 관	내 용
검진	건강한 노년 사업	프로그램 운영 전 혈압·혈당 측정→미 조절자, 질환자 발견
	경로당	심뇌혈관질환 예방관리 교육 시행 전 혈압·혈당 측정
건강상담	정립회관	장애인시설 이용자 때상 건강상담 및 질환자 찾기

○ 보건소 내·외부 연계를 통한 환자 발견

￭ 대 상: 방문건강대상자, 국가건강검진자 중 고위험군으로 정보제공동의자 등

￭ 방 법

- 관내 사업장 연계 추진으로 인지율, 치료율이 낮은 30~40대 만성질환 관리

- 방문건강관리사업 대상자 연계 고위험군 질환 상담 및 표준교육 참여 독려

- 대사증후군 검진자 중 고혈압·당뇨병 고위험군 연계 상담 및 등록관리

- 국민건강보험공단 개인정보제공 동의자 건강상담 통한 질환자 찾기

○ 동주민센터 통한 환자 조기 발견 및 자가 관리 접근성 함양

- 동주민센터에 설치된 혈압계·체성분분석기를 활용해 자가 건강 관리 능력 향상

- 결과 이상자 방문간호사 개별 상담 및 심뇌혈관질환 사업으로 연계 ⇨ 등록관리

연계

협력

내부자원

ㆍ생활보건팀·방문보건팀: 혈압·혈당 측정 등 질환자 조기 발견

ㆍ지역보건팀(대사증후군센터): 국민건강보험공단 연계 검진 동의자 건강상담,

대사증후군 검진자 중 고위험군 연계 및 혈압·혈당 측정 등 질환자 조기 발견

외부자원

ㆍ지하철 역사, 경로당, 정립회관, 대학교 등: 장소 제공 및 홍보

ㆍ관내 경찰서: 도로점용 관련

사업명

3-1. 환자등록관리사업 – 등록관리를 통한 심뇌혈관질환 2차 예방

대 상

∘ 보건소 소내 고혈압·당뇨병 환자

∘ 캠페인 및 지역사회 연계사업을 통해 발견된 환자

목 적

고혈압·당뇨병·환자의 지속 치료율 및 자가 관리 역량 향상으로 합병증 예방

목 표

산출

∘ 소아·청소년 당뇨병 환자 및 고위험군 15명

∘ 심뇌혈관질환 교육 이수자 1,000명

∘ 고혈압·당뇨병 환자 합병증 검진 150건

∘ 중복질환자 및 미 투약자 집중관리 300명

∘ 식생활 정보센터 연계 50명

∘ 당뇨병 환자 안저검사 독려 건수 500명

결과

∘ 당뇨성 신장질환 합병증 검사 수진율 92% 이상

∘ 당뇨병 안질환 합병증 검사(안저검사) 수진율 64.3% 이상

∘ 1년 후 300일 이상 당뇨병 투약 순응률 71.74% 이상

사 업

내 용

○ 소아·청소년 당뇨환자 및 고위험군 등록관리

▪ 대 상: 1순위) 소아·청소년 당뇨환자

2순위) 부모 중 한 명 이상이 당뇨환자면서 소아·청소년 백분위수 85 이상
▪ 등록관리: 질환, 영양, 운동 합병증 등 1:1 교육, 교육자료·건강꾸러미 제공

▪ 운동비 지원: 200천원/1인/6회(최대120만원), 운동기관과 연계하여 현물(운동쿠폰) 지급

▪ 의료비 지원: 500천원/1인/1년, 병원과 연계하여 진료비·검사비 등 지원

○ 고혈압·당뇨병 질환자 등록관리

▪ 대 상 :고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증 환자

▪ 방 법 : PHIS(지역보건의료정보시스템) 등록, 개별 건강상담 및 추구관리

▪ 관리 및 연계 내용

관리	내용
투약	- 진료실 등록 환자 중 30일 이상 미 투약자 대상 개별문자 발송 및 전화 - 등록질환자 중 혈압, 혈당, 콜레스테롤 미 조절자 집중관리
영양	- 영양 관리가 필요한 진료실 방문 환자 식생활센터 연계
운동	- 표준교육 3회 완료자 및 신체활동 지도가 필요한 환자 운동교육실 연계
교육	- 국민건강보험공단 개인정보제공 동의한 자, 대면 및 비대면 건강 교실 안내 - 일차의료기관 질환자 및 방문건강관리사업 내 필요 대상자 상호 연계·의뢰
합병증	- 당뇨병 환자 미세단백뇨·당화혈색소·콜레스테롤 6개월 주기 1회 검진 - 검사 자체 시행 및 미세단백뇨 발견 시 전문기관 의뢰 - 국민건강보험공단 연계 당뇨병 환자 안저검사 독려 - 안저검사 독려 홍보물 제작 및 의료기관 배부

○ 혈압계·혈당계 대여사업

▪ 대 상: 관내 고혈압·당뇨병 환자, 전 단계 구민

▪ 내 용

- 혈압계·혈당계 12주 대여 및 혈당검사지, 란셋 등 소모품 함께 제공

- 자가 혈압·혈당 측정법 1:1 교육 후 건강수첩 제공으로 자가 혈압·혈당 관리 도모

- 질환·영양·신체활동 교육자료 제공 및 대면, 비대면 건강 교실 연계

○ 건강격차가 벌어지는 취약지역 중심 만성질환 관리

▪ 대 상: 중곡권역, 자양4동, 군자동 환자

▪ 방 법

- 매일 약 먹기, 정기적인 합병증 검진의 중요성 안내 및 검진 집중 독려

- 동별 지역 책임제에 따른 혈압·혈당 측정 및 건강상담 진행으로 인지율, 치료율 향상

- 생활터 중심(동주민센터, 경로당 등) 심뇌혈관질환 예방관리 교육 시행

- 중곡·자양 보건지소의 다양한 자원 이용 만성질환 합병증 예방 공동 집중관리

연계

협력

내부자원

ㆍ검진팀: 미세단백뇨 합병증 검진

ㆍ생활보건팀: 식생활센터 및 운동프로그램 연계 및 혈당계 대여사업 물품 지원

ㆍ지역보건팀: 국가건강검진 정보제공 동의자 중 질환자 등록관리 연계

외부자원

ㆍ관내 학교, 지역아동센터, 의료기관: 소아·청소년 당뇨환자 등록관리 사업 대상자 발굴

사업명

3-2. 환자등록관리사업 - 표준교육을 통한 심뇌혈관질환 2차 예방

대 상

관내 고혈압·당뇨병·이상지질혈증 질환자(157,762명)

목 적

고혈압·당뇨병·이상지질혈증 표준교육 제공으로 참여자의 자가 관리 수준 향상 및 합병증 예방

목 표

산출

∘ 고혈압·당뇨병 비대면 교육 200명

∘ 소내 교육(보건소/중곡보건지소/자양보건지소) 30회/16회/14회

∘ 이동 교육(노인대학, 복지관 등/동주민센터 교육 지원) 10개소/14회

결과

∘ 고혈압·당뇨병·이상지질혈증 표준교육 3회 수료율 70% 이상

사 업

내 용

○ 보건소/중곡보건지소/자양보건지소 표준교육

▪ 대 상 : 고혈압·당뇨병 환자, 교육 참여를 원하는 지역주민

▪ 장 소 : 3개 거점(보건소, 중곡보건지소, 자양보건지소)

▪ 교육 일정

기관	고혈압·당뇨병·이상지질혈증 통합 교육	당뇨병 표준교육	비고
보건소	2기/10회(총론/영양/신체활동/구강) 2기/10회(총론/영양/신체활동/약물)	1기/5회(총론/영양/신체활동/구강) 1기/5회(총론/영양/신체활동/약물)	총 6기30회
중곡지소	고혈압 2기8회(총론/영양/운동/영양체험)	2기8회(총론/영양/운동/영양체험)	총 4기16회
자양지소	고혈압 2기6회(총론/영양/운동)	2기6회(총론/영양/운동)	총 4기12회

▪ 내 용

- 고혈압·당뇨병·이상지질혈증 표준교육(질병관리본부 교육 자료) 실시

- 이론과 체험교육 병행: 당뇨식단체험회, 당뇨간식체험 등

- 보건소 표준교육 3회 이상 참여자: 치매선별검진, 체성분검사, 혈압·혈당 측정

- 교육 후 운동교육실, 비대면 교실 연계로 심뇌혈관질환 예방관리 교육 지속성 제공

▪ 홍 보

- 광진 알림톡, 보건소 홈페이지, 구 소식지, 구청 IPTV, 보건소·동주민센터 게시판 등

- 건강검진 결과, 정보제공 동의 고혈압·당뇨병 환자 개별문자 안내

○ 비대면 고혈압·당뇨병 건강 교실

▪ 대 상: 인지율·치료율이 낮은 20~30대, 보건소 내소가 어려운 40~50대

▪ 내 용

- 광진구보건소 만사형통(만성질환관리사업 맞춤형 통합관리) 카카오톡 채널 통한 8주 교육

- 고혈압·당뇨병·이상지질혈증 관련 영상 및 카드뉴스 발송

- 건강 매니저 통한 실시간 문의로 학습 진행 상황 및 투약 현황 모니터링

- 심화 학습을 위한 고혈압·당뇨병 워크북 및 리플릿 자택 발송

○ 찾아가는 심뇌혈관질환 예방관리 교육

▪ 대 상 : 노인대학, 복지관, 경로당, 동주민센터, 관내 사업장 구민 및 직장인

▪ 내 용
- 기관별 교육 수요 조사 실시 후 모집, 필요 강좌(총론·영양 등)에 전문 강사 지원

- 심근경색·뇌졸중 조기 증상 및 대처 방법 방문 교육 및 홍보

- 동 방문간호사 대상 영양·신체활동 교육 강사 지원

- 동주민센터 교육 지원⇨방문간호사의 질환 교육 후 영양·신체활동 전문 강사 지원

연계

협력

내부

자원

ㆍ중곡/자양 보건지소: 고혈압·당뇨병 표준교육 운영

ㆍ방문건강팀– 동주민센터 대상자 모집 및 장소 제공

ㆍ생활보건팀- 당뇨식단 체험회 지원 및 운동교육실 연계

ㆍ지역보건팀 – 대사증후군검진 고위험군 연계

ㆍ검진팀: 미세단백뇨 합병증 검진

외부

자원

ㆍ복지관, 노인대학, 관내 사업장 등: 교육 장소 제공 및 교육대상자 모집

ㆍ치매선별센터-교육참여자 대상 치매 선별검사

사업명

4. 보건소-일차의료기관 협력사업을 통한 심뇌혈관질환 2차 예방

대 상

일차의료기관, 의료기관 이용 고혈압·당뇨·이상지질혈증 환자

목 적

보건소와 민간의료기관의 효율적 역할 분담을 통한 고혈압·당뇨병·이상지질혈증 환자 관리의 효과 제고

목 표

∘ 건강관리마일리지 참여 의료기관(안과 의원 제외): 3개소

∘ 건강관리마일리지시스템 등록 고혈압,당뇨병 환자(누계): 5,200명

∘ 의료기관 참여기관 및 지역운영회 회의 개최: 40개/2회

사 업

내 용

○ 건강관리 마일리지 사업

사업 개요 (사업 기간: 2015. 8.~)	건강관리 마일리지 사업 추진체계
- 대상: 건강관리 마일리지 등록 의료기관 이용 고혈압, 당뇨병 환자 - 내용: 1차 의료기관에 고혈압․당뇨병 환자 등록, 질환 관리, 교육을 받으면 마일리지가 생성 이 마일리지로 추가적인 건강관리 (검사, 예방접종)를 받을 수 있는 제도

▪ 2024년 사업 변경 내용

- 건강관리마일리지 사업과 일차의료 만성질환관리 시범사업 중복 참여 불가

□ 참여의료기관(안과 의원 제외) 기존 2개소, 신규 1개소로 변경(시원누리내과)

▪ 2024년 등록 환자 고혈압ㆍ당뇨병 표준교육

- 사업 참여 의원에서 소규모(10~20명 내외) 고혈압․당뇨병 표준교육 시행

- 심뇌혈관질환 예방관리사업 보건소 만성질환 교육 연계

- 참여가 어려운 직장인 대상 건강관리 마일리지 홈페이지 동영상 교육 안내 http://spoint.seoul.go.kr

○ 일차의료 만성질환관리

▪ 사업 개요

- 광진구 참여의원: 40개소(환자 등록 의원: 34개소)

- 목적: 동네 의원 중심 포괄적 관리체계구축으로 만성질환자의 합병증 감소 및 조절률 향상

서비스 프로세스	1.환자 등록	2.케어플랜 수립	3.환자 관리	4.점검·평가

▪ 보건소·국민건강보험공단 서비스 연계(환자 관리)

- 고혈압· 당뇨병 환자 개인별 케어플랜 수립 결과에 따라 의원에서 상담, 교육 진행 후

생활 습관 개선이 필요한 환자를 보건소·건강 보험 공단으로 연계

- 만성질환 관리를 위해 영양·운동 교육 프로그램 운영

- 환자의 생활 습관 개선 지지 등 적극 협조 후 의원으로 피드백

- 고혈압·당뇨병 투약 순응률 향상 공동 노력 및 당뇨병 합병증 검진 적극 독려

- 건강취약지역(중곡권역·자양4동) 협력 의원에 책자, 팸플릿 비치로 참여 확대 및 활성화 노력

▪ 지역운영위원회

- 대상: 지역 의사회 회장, 보건소장, 국민보험공단 지사장 등 지역보건 의료전문가로 구성

- 지역운영위원회 개최: 2회 이상

- 내용: 사업의 원활한 수행을 목적으로 주요 사항을 논의하기 위한 협의체

정기적 회의 개최를 통하여 사업 운영의 모니터링 및 개선점 보완

연계

협력

외부 자원

ㆍ서울시 심뇌혈관질환 예방관리 사업 지원단: 지침제공, 홍보, 시스템 관리 및 지원

ㆍ사업 참여의원: 환자 참여 독려 및 동의서 작성, 교육 연계 및 홍보

ㆍ국민건강 보험공단 광진지사: 사업 협력 및 정보관리시스템 관리

Ⅵ		자원투입 계획

1. 조직도

2. 인력 투입

￭ 내부 인력 및 역할

구 분		내 용
총 괄		보건의료과장, 만성질환관리팀장
만성질환 관리팀	사업 담당	심뇌혈관질환 예방관리 사업 계획 및 수행(전담 인력 3명)
	건강관리 마일리지 담당	의료기관 표준교육 및 포인트 지급 관련 업무수행(전담 인력 1명)
	일차의료 만성질환관리시범 담당	의료기관에서 연계된 환자 영양, 운동교육 진행
	약사, 치위생사	순회 건강상담 및 구강건강 교육 지원, 캠페인 협조
	진료실	진료업무, 합병증 검진, 표준교육 안내, 미 투약자 관리 질환자 및 질환 의심자 상담, 교육 참여 독려 및 연계
검진팀 검사실		만성질환자 미세단백뇨 검사
의약무팀		고혈압·당뇨병·이상지질혈증 올바른 의약품 복용법 등 강의 지원
보건위기대응팀		AED(제세동기) 설치, 관리 및 응급처치 교육
생활보건팀		1차 진료실 만성질환자 영양상담, 표준교육 참여자 운동프로그램 연계 건강한 노년, 내맘·내손·내발로 사업 혈당계 지원
지역보건팀 대사증후군센터		대사증후군 검진자 교육 참여 독려, 건강검진자 중 질환자 연계
방문건강팀		방문간호대상자 고혈압·당뇨병 표준교육 대상자 연계 심뇌혈관질환 예방관리사업 지원단 강사 제공(영양, 신체활동)
보건지소(중곡, 자양)		표준교육 자료에 의한 고혈압, 당뇨병 표준교육 추진 협력 홍보 및 인식개선 사업 추진
홍보담당관 홍보팀, 뉴미디어팀		구소식지, 구청 홈페이지, IPTV 등 사업홍보

￭ 외부 자원

구 분	내 용
관내 지하철 역사	심뇌혈관질환 예방관리 소책자 비치 장소 제공
관내 사업장	심뇌혈관질환 예방관리 교육 장소 제공 및 인식개선 활동 협력
정립회관	순회 건강상담 장소 제공 및 홍보
국민건강보험공단 광진지사	심뇌혈관질환 예방 관련 DB 공유, 심뇌혈관질환 예방관리 협력 수행
광진구 의사회, 일차의료기관	일차의료 만성질환 시범사업, 건강마일리지 사업 협력 수행
관내 노인대학, 복지관, 경로당 등	심뇌혈관질환 예방관리 교육생 모집, 교육 장소 제공 협력
광진구 치매안심센터	고혈압·당뇨병 건강 교실 치매선별검사 지원
서울시 및 심뇌혈관질환예방관리사업 지원단	지침제공, 홍보 지원 및 공동 캠페인 추진, 정보관리시스템 관리 및 지원
관내 학교, 지역아동센터 등	소아·청소년 당뇨환자 등록관리 사업 대상자 발굴
건국대학교병원	소아·청소년 당뇨환자 등록관리 사업 의료비 지원 협력 및 대상자 발굴
시설관리공단	소아·청소년 당뇨환자 등록관리 사업 운동 우선권 제공

3. 장비 투입

￭ 동주민센터 혈압계 총 15대, 체성분분석기 총 15대

4. 예산

구 분	편성목	합계	국비	시비	구비	비고
합 계		182,949	8,925	79,456	94,568
심뇌혈관질환 예방관리	기간제근로자등보수	34,715			34,715
	사무관리비	3,000	-	-	3,000	교육자료, 홍보물
	행사운영비	1,800	-	-	1,800	강사료 포함
	업무추진비	500	-	-	500	간담회 등
	행사실비 지원금	800	-	-	800	당뇨식단체험회 등
	기타보상금	1,000	-	-	1,000	이벤트 참여 보상
	총계 : 41,815 (구비100%)
만성질환 FMTP교육	사무관리비	2,920	1,460	-	1,460	교육(1명)
	총계 : 2,920 (국비50%:구비50%)
소아·청소년 당뇨환자 등록관리 사업	사무관리비	5,100	-	4,600	500	교육 책자, 홍보물
	업무추진비	500	-	-	500	간담회 등
	의료 및 회복비	23,400	-	19,400	4,000	운동비·의료비 지원
	총계 : 29,000 (시비83%:구비17%)
지역보건사업 우수사례 교육	사무관리비	1,940	970	-	970	교육(1명)
	총계 : 1,940 (국비50%:구비50%)
건강관리 마일리지 사업	기간제근로자등보수	34,715	-	-	34,715
	사무관리비	12,000	-	12,000	-	교육자료, 홍보물
	행사운영비	3,000	-	3,000	-	강사료
	업무추진비	2,000	-	2,000	-	간담회 등
	의료및회복비	33,909	-	33,909	-	마일리지 상환비
	총계 : 85,624 (시비59%:구비41%)
건강증진사업관리	사무관리비	12,000	3,600	2,520	5,880	교육자료, 홍보물
	행사운영비	8,050	2,415	1,691	3,944	강사료 등
	행사실비지원비	1,600	480	336	784	교육 및 행사 운영
	총계 : 21,650 (국비30%:시비21%:구비49%)

￭ 총예산 : 182,949천원                                                               (단위:천원)

Ⅶ		추진일정 및 평가방안

1. 추진일정

사업내용	월별 추진 일정
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
지역사회 홍보사업
환자조기 발견사업
환자등록 관리사업
고혈압․당뇨병․이상지질혈증 표준교육
보건소-일차의료기관 협력사업

2. 자체평가방안

○ 평가 목적

- 평가지표에 의한 자체평가를 시행하여 달성 정도와 효과를 점검하고, 문제점을

보완함으로써 심뇌혈관질환 예방관리사업을 원활히 하고자 함

○ 평가 시기

- 연도별 자체평가 : 통합건강증진사업 상반기 평가·사업종료 후 자체평가

- 장기 목표 평가 : 8기 지역보건의료계획 평가

○ 평가자

- 보건소장, 보건의료과장, 만성질환관리팀장, 담당자

○ 평가 방법

- 평가지표에 따른 투입, 과정, 결과 평가

- 설문조사 분석하여 만족도 조사

○ 평가 기준

- 90점 이상 우수, 80점 이상 정상 추진, 70점 미만 부진

○ 평가 활용 방안

- 사업 운영의 효율성 제고 및 사업 과정 모니터링 체계 구축

- 사업수요 판단의 객관적이고 합리적 근거 확보

- 평가 및 모니터링으로 세부 사업에 수시 반영

- 사업 완료 후 평가 다음 연도 계획에 반영

○ 평가지표

평가 영역	사업명		평가지표			평가기준	배점
투입 (10)	사업수행 자원확보 (10)		① 등록관리 전담 인력 4명			4개 달성 3개 달성 2개 이하 달성	10 8 6
			② 동주민센터 혈압계 15개 확보
			③ 동주민센터 체성분 분석기 15개 확보
			④ 예산 집행률 90% 이상
산출 (70)	1 차 예 방	지역사회 홍보사업 (15)	① 매체 홍보 12회(지역신문, SNS, 기타)			6개 달성 4-5개 달성 3개 이하 달성	15 13 11
			② 언론 홍보 10회(보도자료 배포)
			③ 언론 홍보 5개(보도 매체 수)
			④ 중앙제작 영상물 활용 4회
			⑤ 콘텐츠 개발·활용 8회
			⑥ 홍보물 배포(유인물, 소책자, 판촉물 등) 10,000건
		환자조기 발견사업 (5)	① 환자조기발견 캠페인 5회			5회 달성 3-4회 달성 2회 이하 달성	5 3 1
	2 차 예 방	환자등록 관리사업 [PHIS·등록관리] (20)	① 소아·청소년 당뇨병 환자 및 고위험군 등록 15명			6개 달성 4-5개 달성 3개 이하 달성	20 18 16
			② 심뇌혈관질환 교육 이수자 1,000명
			③ 고혈압, 당뇨병 환자 합병증 검진 150건
			④ 당뇨병 환자 안저검사 독려 건수 500명
			⑤ 중복질환자 및 미 투약자 관리 300명
			⑥ 진료실 환자 식생활 정보센터 연계 50명
		환자등록 관리사업 [표준교육] (20)	소내 교육	보건소	① 고혈압·당뇨병 비대면 교육 200명	6개 달성 4-5개 달성 3개 이하 달성	20 18 16
					② 고혈압·당뇨병 표준교육 30회
				중곡보건지소	③ 고혈압·당뇨병 표준교육 16회
				자양보건지소	④ 고혈압·당뇨병 표준교육 14회
			이동 교육		⑤ 노인대학, 복지관 등 10개소
					⑥ 고혈압·당뇨 동주민센터 교육 14회
		보건소- 일차의료기관 협력사업 (10)	건강마일리지사업		① 건강관리마일리지 참여 의료기관 3개소	4개 달성 3개 달성 2개 이하 달성	10 8 6
					② 등록관리 수(누계) 5,200명
			일차의료만성 질환관리 시범사업		③ 민·관 협력사업 의료기관 참여율 40개소
					④ 지역운영위원회 2회
결과 (20)	지역사회 홍보사업(5)		① 심근경색증 조기증상 인지 향상율 32%p 이상			5개 달성 3-4개 달성 2개 이하 달성	20 18 16
	환자 등록관리(10)		② 당뇨성 신장질환 합병증 검사 수진율 92% 이상
			③ 당뇨병 안질환 합병증 검사(안저검사) 수진율 64.3% 이상
			④ 1년 후 300일 이상 당뇨병 투약 순응률 71.74% 이상
	표준교육(5)		⑤ 고혈압·당뇨병·이상지질혈증 표준교육 3회 수료율 70% 이상