문서번호	간호1과-2849
결재일자	2024. 4. 9.
공개여부	부분공개(5)
방침번호

			시 민
주무관	팀장	QI실장	서북병원장
박채연	강세란	송은향	04/09
			이창규
협 조
	진료부장		서정은
	간호부장		고재정
	약제부장		정지애
	원무과장		김용범

- 4주기 급성기 병원 인증 - 서북병원 1년차 자체조사 계획

2024. 4.

서울특별시 서북병원

( QI실 )

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
일반사항
정책일반	◆ 제반 법규와 실태, 실제 현장의 의견 등을 검토하였습니까? (법령, 규칙, 통계·빅데이터, 시민의견 등)	■	□
	◆ 정책(사업) 집행의 직·간접적 영향 및 효과성을 분석하였습니까?(갈등, 약자, 일자리, 안전, 탄소 감축 등) ※ 약자 : 하단 세부 검토항목 점검	■	□
	◆ 정책·계획·전시물·홍보물 등이 역사적 사실에 부합하는지 검토하였습니까?	■	□
	◆ 불필요한 외국어·외래어 표현 대신 바른 우리말을 사용하였습니까?	■	□
	◆ 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까?(경제·사회·환경 등)	■	□
약자와의 동행
목적	◆ 경제적으로 취약한 약자를 지원하기 위한 사업인가?	■	□
	◆ 주거, 생계, 의료, 교육, 기타 분야 중 어느 것에 해당하는가?	■	□	의료
	◆ 단순지원 사업과 사다리지원 사업 중 어느 것에 해당하는가? (단순 : 어려움 즉시 개선 / 사다리 : 계층 상향 또는 안정 유도)	■	□
	◆ 경제적으로 취약한 약자가 아니라 하더라도, 다양한 분야의 사회적 약자를 배려할 수 있는 수단을 포함하였는가?	■	□
계획수립	◆ 사업 대상자가 쉽고 편리하게 서비스를 활용할 수 있도록 사업을 구성하였는가?	■	□
집행·홍보	◆ 집행과정에서 발생할 수 있는 역효과를 최소화하기 위한 대안을 고려하였는가?(‘약자’ 낙인효과, 역차별 등)	■	□
	◆ 사업 대상자에게 적절한 홍보 수단을 채택하였는가?	■	□
평가·환류	◆ 사업효과를 측정할 수 있는 지표(산출, 과정, 성과 등)는 마련하였는가? 아닐 경우, 성과를 평가할 수 있는 대체·보완 수단이 존재하는가?	■	□

목 차

Ⅰ.	추진근거	1
Ⅱ.	필요성	1
Ⅲ.	인증 추진경과	1
Ⅳ.	추진개요	2
Ⅴ.	세부 추진계획	4
Ⅵ.	향후일정	5
Ⅶ.	행정사항	5
Ⅷ.	기대효과	5

- 4주기 급성기 병원 인증 - 서북병원 1년차 자체조사 계획

환자 안전과 의료 질을 지속적으로 유지·관리하기 위해 4주기 급성기 병원 인증기준에 대해 자체적으로 조사하고, 그 결과를 의료기관평가인증원에 제출하여 인증을 유지하고자 함.

Ⅰ		추진근거

□ 의료법 제58조의9(의료기관 인증의 사후관리)

□ 의료기관 인증심의위원회 결과 통보 및 인증서 발급 공문

(인증평가본부-3228호, 2023.7.6.)

Ⅱ		필 요 성

□ 인증기간 동안 의료기관 자체조사 시행 후 그 결과를 인증원에     제출하여야‘인증’유지

□ 인증 조사기준 이행상태 자체점검을 통한 인증 유지체계 확보

Ⅲ		인증 추진경과

구분	인증원 조사기간	인증 유효기간
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***	********************	*************************

4주기 인증 연도별 사후관리

시기		********* ******	********	********* ******	********	********* ******
내용		▸인증기준 전체 ▸지표 모니터링 ▸개선활동 결과		▸필수기준 전체 ▸최우선 관리기준 전체 ▸퇴원환자 의무기록 ▸환자안전 지표관리 ▸의료기관별 개선요청사항		▸인증기준 전체 ▸지표 모니터링 ▸개선활동 결과
주관		서북병원		인증원		서북병원

Ⅳ		추진개요

□ 조사기간: ********************************

□ 조사기준: *****************************

□ 조사대상: 환자, 직원, 병원 시스템 및 환경

□ 자체조사팀 구성: ********

□ 조사방법: **************************

**		*****				*****
**		***		***		***		***
**		****** ********* **********	********	******** ********* **********	********	******* ******* *****	********	**** ****** *****
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※ 인증원: **************************************

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□ 결과제출: 인증원 평가인증시스템 업무포털에 전산입력

□ 제출기한: ******************************

□ 조사내용

구 분	조 사 내 용	결과 제출
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❶ 인증 조사기준 (붙임 참조)

○ 서북병원 해당기준 : *******************************

○ 조사항목 충족기준

조사결과	점수화기준	점수		조사결과	점수화기준	점수
상	90% 이상	10점		유	100%	10점
중	60% ~ 90% 미만	5점		무	100% 미만	0점
하	60% 미만	0점

❷ 환자안전지표 관리

○ 모니터링 기간:**********************************

※ 모니터링 시작 시점:인증 유효기간 시작 월이 포함된 분기를 제외하고 차기 분기부터 시작

○ 환자안전지표 5개

조사항목	지 표 명	부서	분석주기
1	******	***	분기
2	***********************	***	분기
3	*********************	***	분기
4	*******	*****	분기
5	*********************	***	분기

○ 모니터링 내용: 분기별 지표 모니터링 및 결과 분석

목표 미달성 시 개선계획 및 지속적 개선활동 등

Ⅴ		세부 추진계획

□ 세부 일정

구분		주 요 내 용		주관		일 정
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		******************************		***		********
		*****************
		******************************		*********		******************* *****
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		***********************		***** *****		******************* *****
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		***********
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□ 자체조사팀 구성: 4개조 편성

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Ⅵ		향후일정

□ **************************

□ *******************************

Ⅶ		행정사항

□ 인증 기준항목에 대한 사전 준비 철저: 전 부서

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Ⅷ		기대효과

□ 인증 유지 관리를 위한 전 직원 참여와 지속적 노력 유도

□ 환자안전과 의료 질 향상을 통해 양질의 의료서비스 제공

붙임 서북병원 4주기 인증 조사기준 목록 1부.  끝.