문서번호	간호1과-2334
결재일자	2024. 3. 22.
공개여부	부분공개(5)
방침번호

			시 민
주무관	팀장	QI실장	서북병원장
박채연	강세란	송은향	03/22
			이창규
협 조
	원무과장		代도경승
	진료부장		代서정은
	간호부장		고재정
	약제부장		정지애

2024년 QI 활동 및 지표 관리 세부계획

2024. 3.

서울특별시 서북병원

( QI실 )

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
일반사항
정책일반	◆ 제반 법규와 실태, 실제 현장의 의견 등을 검토하였습니까? (법령, 규칙, 통계·빅데이터, 시민의견 등)	■	□
	◆ 정책(사업) 집행의 직·간접적 영향 및 효과성을 분석하였습니까?(갈등, 약자, 일자리, 안전, 탄소 감축 등) ※ 약자 : 하단 세부 검토항목 점검	■	□
	◆ 정책·계획·전시물·홍보물 등이 역사적 사실에 부합하는지 검토하였습니까?	■	□
	◆ 불필요한 외국어·외래어 표현 대신 바른 우리말을 사용하였습니까?	■	□
	◆ 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까?(경제·사회·환경 등)	■	□
약자와의 동행
목적	◆ 경제적으로 취약한 약자를 지원하기 위한 사업인가?	■	□
	◆ 주거, 생계, 의료, 교육, 기타 분야 중 어느 것에 해당하는가?	■	□	의료
	◆ 단순지원 사업과 사다리지원 사업 중 어느 것에 해당하는가? (단순 : 어려움 즉시 개선 / 사다리 : 계층 상향 또는 안정 유도)	■	□
	◆ 경제적으로 취약한 약자가 아니라 하더라도, 다양한 분야의 사회적 약자를 배려할 수 있는 수단을 포함하였는가?	■	□
계획수립	◆ 사업 대상자가 쉽고 편리하게 서비스를 활용할 수 있도록 사업을 구성하였는가?	■	□
집행·홍보	◆ 집행과정에서 발생할 수 있는 역효과를 최소화하기 위한 대안을 고려하였는가?(‘약자’ 낙인효과, 역차별 등)	■	□
	◆ 사업 대상자에게 적절한 홍보 수단을 채택하였는가?	■	□
평가·환류	◆ 사업효과를 측정할 수 있는 지표(산출, 과정, 성과 등)는 마련하였는가? 아닐 경우, 성과를 평가할 수 있는 대체·보완 수단이 존재하는가?	■	□

2024년 QI 활동 및 지표 관리 세부계획

과학적이고 체계적인 질 지표관리 및 QI 활동 등을 통해 의료 질 향상을 도모하고, 공공병원으로서 신뢰받는 의료서비스 제공기반을 마련하고자 함

1	추진 근거

❍ 의료법 제58조(의료기관평가인증원 인증)

❍ 환자안전법 제10조(환자안전지표) 및 환자안전법 시행규칙 제4조

(환자안전지표의 개발 및 보급)

❍ 4주기 급성기병원 인증조사 기준 7장(질 향상 및 환자안전 활동)

❍ 4주기 급성기병원 인증조사 기준 13장(성과 관리)

2	2023년 추진 결과

1.  질 향상(QI) 활동 결과

❍ 기  간 : 2023년 1월 ~ 12월

❍ 대  상 : 부서별 QI활동 ***

❍ 내  용 : 전년대비 참여도 증가********************

연번	부 서	제 목	시상 결과
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2.  질 지표 관리 결과

❍ 질 지표 : ***

지표수	목표 달성	목표 미달성
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지표명	목표	결과	개선활동
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3	2024년 추진계획

1. 2024년 질 향상과 환자안전활동 우선순위 선정

관련 근거

우선순위에 따른 질향상과 환자안전 활동의 선정

의료기관 차원의 질 향상과 환자안전 활동 계획서와 우선순위 선정 자료 확인

○ 인증기준 7.1(ME3) 의료기관 차원의 질 향상과 환자안전활동 계획이 있다.

○ 서북병원 규정집 7.1 절차3. 질 향상과 환자안전 활동에 관한 연간 계획 수립

가. 우선순위에 따른 질 향상과 환자안전 활동의 선정

1) QI실은 당해연도 3월 이내에 의료기관 차원의 경영방침과 우선순위 선정기준을       근거로 질 향상과 환자안전 활동을 계획하고, QPS위원회에서 검토·승인 후 경영진에게       최종 보고한다.

2) 우선순위 선정기준 : 의료기관의 미션 및 비전과 적합성, 질 향상과 환자안전의 연관성

내·외부 고객 만족도, 업무개선 활동 용이성, 다빈도 문제 발생 가능성, 서울시

정책 방향, 국내외 평가 관련성

우선순위 선정항목

연번	우선순위 항목	후보군 선정 사유
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우선순위 선정방법

○ 항목별 문제의 크기, 심각도, 개선효과에 대한 1~10까지 점수 기재

○ QPS 위원 10명이 점수 기입 후 최종점수 산정 후 고득점 순위로 결정

우선순위 선정결과

주 제	평가결과
	순 위	총 점
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우선순위 결과 공표

○ QPS 회의 결과 보고 및 경영진 보고, 전 직원 공유

적용 : 부서별 질 향상 활동 및 질 지표 관리 계획에 반영

2. 질 향상(QI) 활동 계획

QI 활동 주제 선정

○ 각 부서에서 1차 선정 → ‘질 향상 및 환자안전위원회’ 심의를 통해 선정

우선순위선정기준 미인정 사례

① 의료기관의 미션 및 비전과 적합성

② 질 향상과 환자안전의 연관성

③ 내/외부 고객 만족도

④ 업무 개선활동 용이성

⑤ 다빈도 문제 발생 가능성

⑥ 서울시 정책방향, 국내외 평가 관련성

○ 2024년 QI 활동팀 확대 운영 :**************

○ 부서별 계획 현황

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○ 부서별 QI활동 계획서 개요

연번	부 서	질 향상 활동명	활동 목표 및 내용
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QI 활동 절차

1. QI활동 신청서 및 계획서 제출		2. QPS위원회 심의 및 승인		3. 심의결과통보 및 활동계획서 수정·보완
‧ 시기 : 매년 2월 ‧ 제출 : 부서 ⇒ QI실		‧ 시기 : 매년 3월 ‧ 우선순위 및 적합성 등 심의		‧ 시기 : 매년 3월 ‧ 제출 : 부서 ⇒ QI실

	4. QI활동 중간보고		5. QPS위원회 QI활동 결과 평가		6. QI활동경진대회
	‧ 시기 : 매년 7월 ‧ 중간점검 및 문제점 논의 등		‧ 시기 : 매년 11월 ‧ 지침의 평가 기준 적용		‧ 시기 : 매년 11월말 QI활동결과 공유 및 수상 등

QI 활동 방법 : PDCA 방법 적용

구 분	단계별 세부 내용
Plan 활동을 위한 계획수립 Do 개선 활동 실행 Check 활동 전․후 결과에 대한 효과에 대한 평가 Act 평가에 따라 사후관리, 향후 계획수립 등	① 주제 선정
	② 팀 구성
	③ 문제 개요
	④ 목표 설정
	⑤ 자료 수집 및 분석
	⑥ 개선 전략
	⑦ 개선 활동
	⑧ 결과 분석
	⑨ 활동 효과 및 개선 효과
	⑩ 결론 및 향후 관리 방안

QI 활동 모니터링 및 지원

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○ **********************************************

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QI 담당 인력 역량강화 위한 교육훈련 실시

○ QI실 : 대한환자안전질향상 간호사회 교육 참여

○ 부서 QI 담당자 : ***************

- 교육내용 : QI 활동단계와 QI 도구사용방법, QI 결과 분석방법

QI 활동 결과 공유 및 추후 관리

○ 질 향상 및 환자안전위원회를 통해 QI활동 결과 경영진 보고

○ QI 활동 결과 전 직원 공유

3. 질 지표 관리 계획

전년도('23년) 비교 지표 현황

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2024년 질 지표 현황

○ 부서별 관리 지표수 : ****

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○ 관리영역별 분류

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2024년 질 지표 관리 선정

○「질 향상 및 환자안전위원회」통해 핵심 지표 및 관리목록 심의 및 선정

우선순위 선정기준 미인정 사례

① 의료기관의 미션 및 비전과 적합성

② 질 향상과 환자안전의 연관성

③ 내/외부 고객 만족도

④ 업무 개선활동 용이성

⑤ 다빈도 문제 발생 가능성

⑥ 서울시 정책방향, 구내외 평가 관련성

세부 추진목표

관리영역	연번	지표명	‘24년 목표	‘23년 결과	부서	관리 주기
** ** ***	*	******	****	****	***	**
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지표 관리

○ 지표관리 절차

1. 질지표 계획서 제출		2. QPS위원회 지표 심의 및 승인		3. 지표 모니터링 및 개선활동
‧ 시기 : 매년 2월 ‧ 제출 : 부서 ⇒ QI실		‧ 시기 : 매년 3월 ‧ 우선순위 및 적합성 등 심의		‧ 부서단위 / QI실 · 지표분석 결과에따른 개선활동

	4. QPS위원회 지표관리 결과 심의		5. 지표관리 결과보고		6. 사업계획 반영
	‧ 지표모니터링 및 개선활동 결과 심의		‧ 병원장 및 전직원 공유		‧ 차후 년도 사업계획에 반영

○ 지표 모니터링

구분	지표관리부서	QI실
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*** ***	*************** ************	****************** ***********************
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○ 지표결과 공유 및 활용

- 질 향상 및 환자안전위원회 결과 및 개선활동 보고

- 원내 전직원 공유 : 이메일 또는 행정포탈 부서업무 공지 게재

- 지표관리현황 직원 대상교육 자료로 활용

- 부서 QI활동과 연계, 질 지표 개선 추진

지표관리 담당직원 역량강화를 위한 교육

○ QI실 지표담당자 : 대한환자안전질향상 간호사회 교육 참여

○ 부서 지표관리담당자 : ****************

4	추진일정 및 예산투입 계획

추진 일정

사업명	추 진 내 용	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
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	*********************
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예산 투입 계획

○ 소요예산 : ****************

○ 예산과목

(단위: 천원)

세부사업	예산과목	내 역	금 액
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5	향후 계획

질 지표 모니터링 결과 제출*******************

질 지표 모니터링 결과 보고

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질 지표 및 부서 QI 담당자 대상 교육**********

QI활동 중간보고서 제출 ****

QI활동 최종 결과보고서 제출******

QI활동 경진대회 *****

붙임  1. ********************************

2. ********************************