문서번호	원무과-3228
결재일자	2024. 3. 5.
공개여부	부분공개(5)
방침번호

				시 민
주무관	원무팀장	원무과장		서북병원장
이수진	최낙준	代도경승		03/05
				이창규
협 조
	진료부장		심재천

진료비 삭감 내역 보고(2023년 11월)

2024. 3.

원 무 과

(원 무 팀)

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
정책의제 형성	◆ 정책현안에 대해 현황과 실태를 검토하였습니까? - 현황자료(통계자료, 빅데이터 등) 및 실태조사서 검토 타지자체 유사정책 및 국내외 사례 분석 등	□	□
	◆ 시민 및 관련전문가 의견을 반영하였습니까? - (시민참여) 청책토론회, 시민공모, 설문조사 등 - (전문가 자문) 자문위원회, TF운영, 타당성 검토조사, 젠더자문관 등	□	□
정책수립	◆ 정책화를 위한 제반 법규(근거법령 및 규칙, 지침 등)는 검토하였습니까? - (선거법) 공직선거법 등 각종 법률 저촉여부 - (성별분리통계) 성별분리통계 생산•제시•분석 등	□	□
	◆ 정책(사업) 집행의 직·간접적 영향 및 효과성을 분석 하였습니까? - (갈등) 이해관계 당사자 간 갈등 및 대책 마련 - (사회적 약자) 사회적 약자에 대한 배려 등 - (일자리) 일자리 창출, 직·간접 채용, 전문인력 양성, 창업지원 - (안전) 시민 안전 위험요인 및 대책, 안전 관리 등 - (온실가스 감축) 건물 및 수송 분야 에너지사용 절감방법, 폐기물 발생 억제 대책 등	□	□
정책집행	◆ 타기관, 민간단체 등과의 협의·협력 및 이견 조정 등을 검토하였습니까? - (타기관) 타기관(중앙정부, 지자체), 민간(단체) 등의 자원 활용 방안 - (자치구 영향) 자치구 행정·인사·재정 부담 및 적정성, 파급효과 분석 등	□	□
	◆ 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까? - (지속가능성) 지역경제 발전, 사회적 형평성, 환경보전 등	□	□
정책홍보	◆ 국내외 정책(사업)홍보방안을 검토하였습니까? - (홍보) 국내보도자료, 기자설명회, 현장설명회 - (정책영문화) 영문제목·요약, 해외언론보도, 외국어 홈페이지 게시 등 - (성평등) 성별고정관념•성차별적 내용 포함 여부 검토	□	□
기타사항	◆ 불필요한 외국어·외래어 표현 대신 바른 우리말을 사용하였습니까?	□	□
	◆ 공개 여부를 "비공개"로 설정했다면 법적근거를 명확히 검토하였습니까? (정보공개법 제9조 제1항 제1호~제8호)	□	□

청구진료비 삭감내역 분석보고

청구 진료비에 대한 삭감내역 분석을 통해 처방오류를 줄이고 적정 진료를 유도하여 공공병원 역할에 충실하고자 함.

Ⅰ		삭감 내역 분석

1. 전월 청구 현황(2023.10.)

(단위:천원,%)

구 분		청 구 현 황
		총진료비	청구액		조정금액		반송금액		삭감율
			건수	금 액	건수	금 액	건수	금 액
합 계		663,853	1,819	619,090	21	145	0	0	0.02
입 원	건강보험	309,061	68	281,526	3	18	0	0	0.01
	의료급여	284,937	88	280,615	8	113	0	0	0.04
외 래	건강보험	50,054	1,167	37,981	8	11	0	0	0.02
	의료급여	19,801	496	18,968	2	3	0	0	0.02

2. 11월 청구 현황

구 분		청 구 현 황
		총진료비	청구액		조정금액		반송금액		삭감율
			건수	금 액	건수	금 액	건수	금 액
합 계		733,334	1,931	679,484	10	125	0	0	0.02
입 원	건강보험	355,764	80	321,313	2	9	0	0	0.00
	의료급여	307,851	91	303,007	5	67	0	0	0.02
외 래	건강보험	49,975	1,278	36,151	0	0	0	0	0.00
	의료급여	19,743	482	19,013	3	49	0	0	0.25

(단위:천원,%)

3. 진료과별 삭감현황

(단위:천원,%)

진료과	진료과별 삭감현황
	입 원				외 래
	총진료비	삭감액	삭감율(%)		총진료비	삭감액	삭감율(%)
			전월	당월			전월	당월
결핵과	173,780	8	0	0	20,367	0	0	0
신경과	74,647	0	0.03	0	24,929	0	0.01	0
가정의학과	175,565	2	0.05	0	4,105	0	0	0
내 과	153,344	2	0	0	11,190	49	0.05	0.44
흉부외과	20,777	32	0	0.15	2,496	0	0	0
일반외과	65,503	32	0.05	0.05	680	0	0	0
정형외과	0	0	0	0	2,237	0	0	0
정신건강의학과	0	0	0	0	3,715	0	0	0
합 계	663,615	76	0.02	0.01	69,719	49	0.02	0.07

4. 항목별 삭감현황

□ 입원

(단위:천원)

구 분	결핵과	가정의학과	내과	흉부외과	일반외과	합 계
입 원 료	0	0	0	0	0	0
투 약 료	8	2	1	2	32	45
주 사 료	0	0	1	0	0	1
이학요법료	0	0	0	0	0	0
처 치 료	0	0	0	30	0	30
검 사 료	0	0	0	0	0	0
C T	0	0	0	0	0	0
합 계	8	2	2	32	32	76

※ 주 삭감비율

- 투약료 : 59.7%

- 처치료 : 38.8%

□ 외래

(단위:천원)

구 분	결핵과	가정의학과	신경과	내과	정형외과	합 계
진 찰 료	0	0	0	0	0	0
투 약 료	0	0	0	0	0	0
주 사 료	0	0	0	0	0	0
이학요법료	0	0	0	0	0	0
처 치 료	0	0	0	0	0	0
검 사 료	0	0	0	49	0	49
영상진단	0	0	0	0	0	0
합 계	0	0	0	49	0	49

※ 주 삭감비율

- 검사료 : 100%

□ 입원 원외처방 삭감현황

○ 진료과별

(단위:천원)

구 분	내과	신경과	결핵과	가정의학과	일반외과	합 계
총 액	110	109	97	100	228	644
삭감금액	86	0	11	63	173	333
삭 감 율(%)	78	0	11	63	75	51

□ 외래 원외처방 삭감현황

○ 진료과별

(단위:천원)

구 분	결핵과	신경과	가정 의학과	내과	일반 외과	정신건강의학과	흉부 외과	정형 외과	합 계
총 액	28,653	83,895	9,667	37,154	1,568	137	4,837	291	166,202
삭감금액	30	0	23	27	0	0	0	0	80
삭 감 율 (%)	0.1	0	0.2	0.1	0	0	0	0	0.0

2		과별 삭감분석

□ 입원

○ 결핵과

- 투약료 :

• 람노스과립 : 연령기준 초과하여 조정됨(6세 미만의 급성감염성설사, 6세 미만의 항생제에 의한 설사에 인정됨)

• 알긴엔액 : 인정기준 초과(만12세 미만 소아, 고령/치매 및 연하곤란등으로 정제 또는 캡슐제를 삼킬 수 없는 경우, 제산제는 허가사항 범위내에서 투여시 인정됨)

○ 가정의학과

- 투약료 :

• 저함량배수처방하여 비용효과적인 함량의약품 고함량제로 환산후 발생된 차액 심사 조정됨(콕스비토캡슐)

- 주사료

• 트톨락주 : 식약처 허가사항 비교하여 최대 투여일 초과(투여 기간은 2일을 초과해서는 안됨)

○ 내과

- 투약료

• 병용금기 처방 : 오르필시럽/메바페넴주

보령바이오아스트릭스캡슐/트롤락주

- 주사료

• 트톨락주 : 식약처 허가사항 비교하여 최대 투여일 초과(투여 기간은 2일을 초과해서는 안됨)

○ 일반외과

- 투약료

• 엑셀리바캡슐 : 요양급여 인정기준 범위 외 산정(MMSE검사 결과)

• 제미글로정 50밀리그램 : 식약처 허가사항 초과(1일 투여량 초과)

- 주사료

• 트톨락주 : 식약처 허가사항 비교하여 최대 투여일 초과(투여 기간은 2일을 초과해서는 안됨)

○ 흉부외과

- 투약료 :

• 유소릭정 : 요양급여기준 범위 초과(상병)

- 처치료 :

• 회음부간호 : 성별 비교하여 조정됨(남자)

□ 외래

○ 결핵과

- 원외처방 삭감 :

• 우루사정200mg : 상병비교 허가사항 초과(담석증, 간경화증, 만선C형간염)

○ 가정의학과

- 원외처방 삭감 :

• 삼발타캡슐 : 117제제 2종 처방으로 1종 조정됨(센시발정, 삼발타캡슐)

○ 내과

- 검사료 :

• 전립선암 : 상병비교 종양표지자 검사 조정됨

• 부갑상선표지자 : 상병비교 종양표지자 검사 조정됨

- 원외처방 삭감 :

• 포시가정, 글루코파지엑스알서방정 등 : 당뇨약제 인정기준 중 인정되지 않는 조합으로 처방하여 조정됨

3		대책방안

○ 진료의사에게 삭감내역 결과 피드백

○ EMR 팝업창 활용하여 환자 건별 삭감내용 알림

○ 심평원에 재심신청 및 이의신청.  끝.