문서번호	복지정책과-5155
결재일자	2024. 2. 28.
공개여부	부분공개(5)
방침번호

			시 민
공무직		생활보장팀장	복지정책과장
오미숙		엄태민	02/28
			고광현
협조	공무직		김은영
	공무직		고란숙

2024년 의료급여 사례관리 추진 계획

2024. 2.

복지정책과

2024년 의료급여 사례관리 추진 계획

의료급여 수급권자의 합리적 의료이용 유도 및 건강한 삶의 질  향상에 기여하고 의료급여 재정의 효율화를 도모하고자 함

Ⅰ		사업개요

□ 추진근거 : 의료급여법 제5조 2(사례관리)

□ 사업기간 : 2024. 1. 1. ~ 2024. 12. 31.

□ 사업내용 : 의료급여 사례관리, 의료급여일수 연장승인 및 선택병원 업무,     상해요인 조사, 사후관리 업무 등

□ 대    상 : 신규수급자, 다빈도 외래이용자, 장기입원자, 연중관리 대상자

◦ 신규수급자 : 의료급여수급권 최초 취득자 및 재취득자

◦ 다빈도 외래이용자 : 질병 대비 다빈도 의료이용자로 의료쇼핑, 약물과다, 중복처방 우려자 등

◦ 장기입원자 : 동일상병 31일 이상 입원자, 1일이상 반복 입․퇴원자 등

◦ 연중관리 대상자 : 단기간의 사례관리 수행보다는 지속적인 상담, 모니터링등이 필요한 대상자(사례관리 통보명단 중 상위 30% 이내 자)

□ 수행인력 : 의료급여관리사 78명(시 3명, 자치구 75명)

◦ 서울시 : 요양병원 신규 입원자, 관외 요양병원 장기입원자 사례관리

◦ 자치구 : 관내 외래 및 입원자 사례관리

※ 사례관리 기준: 의료급여관리사 1인당 연 300명

□ 예    산 : ********************************************)

Ⅱ		현 황

□ 보장기관 일반현황

◦ 의료급여수급자 종별 및 증감현황                       (단위 : 명, %)

구 분		계	1종						2종
			소계	국민기초 1종	국가 유공자	북한이탈 주민	5.18 민주화 관련자	기타*	소계
2022	전 국	1,522,292	1,164,667	998,019	50,633	12,725	8,469	94,821	357,625
	서울시	258,937	190,749	169,613	6,131	2,936	968	11,101	68,188
2023	전 국	1,517,041	1,169,131	1,009,404	47,936	10,877	8,132	92,782	347,910
	서울시	258,540	191,769	171,961	5,790	2,638	895	10,485	66,771
전년대비 증감률	전 국	△0.34	0.38	1.14	△5.33	△14.52	△3.98	△2.15	△2.72
	서울시	△0.15	0.53	1.38	△5.56	△10.15	△7.54	△5.55	△2.08

* 시설수급자, 중요무형문화재보유자, 이재민, 의사상자, 입양아동, 군입대자, 행려환자, 노숙인

※ 출처: 의료급여종합정보시스템(2024.2.14.일 기준)

◦ 연령분포 및 증감현황                                  (단위 : 명, %)

구 분		19세 이하	20~64세 이하	65~99세	100세 이상
2022	전 국	162,450	734,155	624,453	1,234
	서울시	22,809	126,192	109,778	158
2023	전 국	151,488	722,284	641,929	1,340
	서울시	20,682	124,015	113,681	162
전년대비 증감률	전 국	△6.75	△1.62	2.80	8.59
	서울시	△9.33	△1.73	3.56	2.53

※ 출처: 의료급여종합정보시스템(2024.2.14.일 기준)

◦ 의료이용 현황

<전체 의료이용 증감현황>       (단위 : 명, 일, 천원, %)

구 분		진료실인원	입내원일수	투약일수	총 진료비
2020	전 국	*********	***********	***********	*************
	서울시	********	***********	***********	*************
2021	전 국	*********	***********	***********	*************
	서울시	*******	**********	***********	*************
2022	전 국	**********	************	***********	**************
	서울시	********	***********	***********	*************
2023	전 국	*********	***********	***********	**************
	서울시	*******	**********	***********	*************
연평균 증감률	전 국	***	***	***	***
	서울시	***	***	***	***

* 의료급여수급자 수와 진료실 이용인원의 차 = 연도말기준 수급자 수와 연도 중간 보장중지자 등을 포함한 연간 의료급여이용인원의 차이임

※ 출처: 의료급여종합정보시스템(2024.2.14.일 기준)

<진료실인원 1인당 의료이용 증감현황>

(단위 : 일, 천원, %)

구 분		입내원일수		급여일수			총진료비
		입원	외래	입원	외래	약국	입원	외래	약국
2022	전 국	**	**	***	**	***	******	*****	*****
	서울시	**	**	**	**	***	******	*****	*****
2023	전 국	**	**	***	**	***	******	*****	*****
	서울시	**	**	**	**	***	******	*****	*****
전년대비 증감률	전 국	*****	****	*****	****	****	****	****	****
	서울시	*****	****	*****	****	****	****	****	****

※ 총 진료비: 기금부담금 + 본인부담금(비급여제외)을 합한 금액

※ 출처: 의료급여종합정보시스템(2024.2.14.일 기준)

◦ 의료급여사례관리 지역유형

<지역유형에 따른 사례관리 대상자별 목표관리인원>

구 분	다빈도 외래이용자		장기입원자		연중관리 대상자		신규수급자
외래관리지역	975~11,700명		65~195명		375~750명		전수관리(15,000명)
혼합지역	4,030~4,960명		930~1,550명
※ 외래지역 의료급여관리사 13명, 혼합지역 의료급여관리사 62명
구 분		계		외래관리지역		혼합지역
서울시 자치구(개)		25		6		19

※ 근거: 보건복지부 기초의료보장과-7363(2023.12.20.) 「2024년 의료급여사례관리 지역유형 안내」

□ 사업 인력 현황

◦ 의료급여관리사 배치현황                                               (단위: 명, %)

구분	정원	현원	채용률	무기전환율
총계	**	**	****	****
서울시	*	*	***	***
자치구	**	**	****	****

Ⅲ		2023년 추진 실적

□ 의료급여 이용 현황 (붙임1)

❍ 진료비(기관부담금) : 금 ***************************

- 수급권자 1인 : 평균진료비(6,694천원), 평균 급여일수(545일)

- 질환별 이용현황 : 만성질환, 만성(정신)질환, 희귀난치질환, 중증질환 순

□ 서울시 실적

❍ 의료급여 사례관리 12개 자치구 현장 점검 (’23.10.23.~11.29.)

- 사례관리 대상자는 지침에 의거 선정하였으며, 대상자 관리 인원 적정

- 수행실적(방문, 전화, 서신 등) 행복e음 입력 이행 : 누락사항 없이 적정

❍ 신규 의료급여관리사 5개 자치구(******************) 6명 현장 실무교육

- 교육 전 사전체크리스트를 통해 맞춤형 교육 실시 및 교육 후 지속 지원

❍ 의료급여 장기입원사례관리 심사연계사업 관련 심평원 심사강화추진

- 대    상 : 장기입원 중인 대상자 및 의료기관 등 ****

- 추진결과 : 코로나19 지속으로 의료기관 방문시 어려움 있었으며, 상황 완화 시점에 기관 방문으로 중재한 경우는 의료기관 협조로 대상자 퇴원에 개입, 성과 도출함

❍ 관외 요양병원 입원자 사례관리 (연중) : ****

- 대    상 : 장기입원 중인 대상자 ****, 의료기관 ****

- 추진결과 : 완화된 감염병 관리 정책에 따라 요양병원 면회가 허용되어 하반기로 갈수록 방문 횟수가 많아지며 퇴원이 가능한 대상자를 시설로 연계하고, 집으로 퇴원한 대상자에게는 생활용품 후원 등을 연결하는 등 지역사회 자원의 연계 범위가 확대됨

(단위 : 명)

구분	계	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
대상자수	***	**	**	**	**	**	**	**	**	**	**	**	**
의료기관	***	**	**	**	**	**	**	**	**	**	**	**	**
퇴 원	**	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*
미 퇴 원	***	**	**	**	**	**	**	**	*	*	**	**	**
서신안내	***	**	**	**	**	**	**	**	**	**	**	**	**
전화상담	*****	***	***	***	***	***	**	***	***	***	***	***	***
방문상담	***	*	*	*	**	**	*	**	**	**	**	**	**
자원연계	**	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*

❍ 요양병원 신규 입원자 사례관리(연중): ****

- 완화된 감염병 관리 정책에 따라 방문하여 상담 사례관리 실시

- 추진결과 : 주치의의 지속적 치료, 퇴원 불가능 소견으로 퇴원 연계 어려움이 있었으며 대부분의 대상자들이 혼자 생활하는 1인 가구가 많아 거주지보다 병원을 선택하고 시설보다는 의료진이 있는 병원을 선호하는 경향이 있음      (단위 : 명)

구분	계	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월	퇴원자수
사례관리 대상	***	**	**	**	**	**	**	**	**	**	**	**	**	**

□ 자치구 실적

❍ 사례관리인원                                                         (단위 : 명, %)

구 분	총계	다빈도외래이용자	장기입원자	연중관리대상자	신규수급자
목표인원	******	*****			******
관리인원(계)	******	*****	*****	***	******
실적	*****	****			*****

※ 수행실적 : ***********************************

❍ 의료급여일수 연장승인/선택병원                              (단위 : 건, 명)

의료급여일수 연장승인 내역			선택병의원 적용자
총 심의	승인(조건부 연장승인 포함)	건보부담적용
*******	*******	**	**********

❍ 상해요인, 중복청구, 이중청구                                      (단위 : 건, 원)

구 분	발췌대상		환수결정
	건수	금액	건수	금액
상해요인	******	**************	***	***********
중복청구	******	*************	*****	**********
이중청구	***	**********	**	*********

❍ 다빈도 외래이용자 진료비/진료일수 증감률             (단위 : 천원, 일, %)

구 분	2022	2023	증감	비율
진 료 비	**********	**********	**********	******
급여일수	*********	*********	****	*****
1인당 평균진료비	******	******	******	******
1인당 평균급여일수	*****	*****	*	*

※ 의료급여종합정보지원시스템 (’24.02.13.기준)

※ 다빈도외래이용자: 질병대비 다빈도 이용자로 의료쇼핑. 약물과다, 중복처방 등 비합리적 의료이용이 확인되는 대상자

Ⅳ		2024년 추진계획

□ 입원자 사례관리

❍ 요양병원 신규 입원자

- 시    기 : 2024. 1.~ 12.

- 사례관리자 : 시 의료급여관리사

- 실시방법 : 의료기관에 대상자 통보 후 코로나 상황 반영하여 의료기관 방문 통한 대상자 면담 관리

- 대    상 : 2024년 요양병원에 신규 입원한 의료급여 수급자

※ 매달 시스템을 통해 통보되는 대상자 중 월 10~15명 선정 관리

- 주요내용 : 의료급여제도, 의료서비스 적정이용 등 초기 안내를 통한 잠재적 장기입원 예방적 관리

- 방    법

․ 1개월 관리 후 자원연계, 퇴원 후 사후관리 등 지속 관리 필요 시 자치구 연계

․ 사례관리 수행 결과를 차세대 사회보장정보시스템(행복e음)에 입력 및 전송

❍ 관외 요양병원 입원자

- 목    적 : 관외 요양병원 입원자 중 치료목적 외 입원자 대상으로 외래 진료 전환 안내 및 재가 서비스·시설 입소 연계 등을 통해 지역사회 복귀 유도, 불필요한 장기 입원 예방으로 재정 안정화 기여 (*관외 기준 : 대상자의 주소지와 입원 의료기관 소재지가 시․도 기준으로 다른 경우)

- 시    기 : 2024. 1.~ 12.

- 사례관리자 : 시 관외 전담 의료급여관리사

- 실시방법 : 서면 및 전화 관리, 코로나19 상황 반영하여 현장 방문 통한 의료진·대상자 면담 관리

- 대    상 : 매달 시스템을 통해 통보되는 관외 요양병원에 입원한 의료급여 수급자

- 관리인원 : 월 8명(관외전담인력 1인당, 개입기준)

․ ’24년도 종결인원 192명(관외전담인력 2인, 12개월간, 종결기준)

․ 관리기간 6개월, 방문 2회, 전화 4회, 서신1회 이상

- 주요내용

․ 대상자의 건강상태, 의료이용 행태 및 특성 파악

․ 대상자 및 의료인 면담 등을 통해 입원 사유 및 주 치료내용, 계속 입원 필요 여부 등 확인

․ 의료기관 방문하여 대상자 상태 확인 및 입원내역서 외에 환자평가표(건강상태, 의식상태, 신체기능, 일반사항 등)를 서면으로 추가로 받아 상태 등 확인

․ 기타 애로사항 및 건의사항 등

- 방   법 : 사례관리 수행 결과 차세대 사회보장정보시스템 입력 및 전송

❍ 의료급여 관내·외 요양병원 입원자 실태조사  ※ 별도계획 수립 추진

- 목  적 : 의료급여 수급자의 관내·외 요양병원 장기입원 실태 파악으로 의료급여 재정절감 및 사례관리 사업에 활용

- 조사방법 : 전화 또는 서면조사

- 조사시기 : 연 1회 (3월 ~ 5월)

- 조사대상

ㅇ 의료기관

· ***************************

· *******************************

ㅇ 의료급여수급자

· 위의 기관에서 ****************************************

※ 장기치료가 필요한 정신과 전문 요양병원은 조사대상에서 제외

-  조 사 자 : 서울시 의료급여관리사 3명

-  주요내용

· 입원자의 일반현황, 질환현황 등 파악(서면 등)

· 현황파악결과 및 진료내역 분석 후 방문대상자 선정

· 방문대상자의 조사표(안): 붙임2 참조

❍ 장기입원자 사례관리 심사연계 중재

◦ 심사연계 목표 건수 및 예상하는 합동중재 건             (단위: 건)

구분	심사연계 목표 건수	예상 합동중재 건수
계	**	**
시도 의료급여관리사*	**	**
시군구 의료급여관리사	**	**

* 시도 의료급여관리사: 그간 추진실적 등 고려하여 예상 목표치 설정

□ 자치구 의료급여사례관리 수행지원 등

❍ 시군구 사례관리 실적관리 및 모니터링 계획

◦ 사례관리 달성목표

- 사례관리 대상자별 목표인원 수                            (단위:명)

구 분	계	신규 수급자	다빈도 외래이용자	장기입원자	연중관리 대상자
목표인원	******	******	*****	***	***

- 사례관리 대상자별 총 서비스 수행 건수                    (단위: 건)

구 분	계	전화	방문	서신
계	******	******	******	******
신규 수급자	******	******	***	******
다빈도 외래이용자	******	******	******	*****
장기입원자	*****	*****	*****	***
연중관리 대상자	*****	*****	***	***

※ 의료급여관리사 현황에 따라 목표 인원수 및 수행 실적 변동 가능

◦ 자치구 사례관리 실적관리 및 모니터링 계획

- 기  간 : 2024. 1 ~ 12.

- 대  상 : 자치구 및 서울시 사례관리사업

- 방  법 : 시스템(행복e음, EBDW)을 통한 사례관리 추진 실적 관리

※ 자치구 사례관리 관리 및 조정 (사례관리 종결기준 등 중점관리)

- 관리주기 : 분기별

❍ 시군구 사례관리 현장점검  ※ 별도계획 수립 추진

- 시  기 : 상반기(’24. 5~6월), 하반기(’24.10~11월) / 각 6개, 7개구

- 점검자 : 시 의료급여관리사

- 대  상 : 25개 자치구 중 50% 이상 13개 자치구

- 방  법 : 방문하여 행복e음 모니터링, 면담, 공문 등 확인

- 선정기준: 사례관리실적 우수 또는 부진 구, 신규 직원 근무 구 등

※ 2년 연속 점검지역에서 제외되지 않도록 유의하여 선정

- 점검내용: 사례관리 대상 수의 적정성, 자료 관리, 사례관리 방법,사례관리            연간계획 수립 여부 및 기타 특화사업 추진현황 등

❍ 신규 의료급여관리사 현장실무교육

◦ 방  법 : 입사 2개월 이내 (직무교육 운영시점 입사 시 직무교육 수료 후 1개월 이내)

◦ 강  사 : 시 의료급여관리사

◦ 시  간 : 2일(12시간, 이론 및 실습 교육)

◦ 내  용

- 의료급여제도 및 수급자 사례관리 개요 및 운영

- 다빈도외래이용자, 장기입원자, 신규 수급자, 연중관리 대상자 사례관리 및 수행 방법

- 연장승인 관리 및 선택 의료급여기관제도, 동일성분 의약품 중복투약자 관리

- 전산시스템 활용 등

◦ 평  가 : 현장 실무교육을 받은 후 항목별 자가 평가 실시

※ 자가 평가 점수가 매우 미흡, 미흡 교육생은 1개월 이내에 재교육 및 모니터링

❍ 자료제출

◦ 의료급여관리사 근무현황(매월)

◦ 일회용 점안제, 물리치료 과다이용자(2회/연)

◦ 동일성분의약품 중복투약자(2회/연)

◦ 의료급여일수 연장승인(분기별) 등

◦ 의료급여장기입원 심사연계 명단(매월)

□ 사업 홍보물품 구입

◦ 건  명 : 의료급여사례관리 물품 구입

◦ 목  적 : 장기입원 사례관리 대상자 방문시 사업 홍모 목적

◦ 내  용 : **** 등

◦ 구매금액 :**********(부가가치세 포함)

◦ 구매방법 : 견적비교 후 복지정책과 법인카드 결제 및 계좌입금

◦ 예산과목 : 복지정책과, 의료급여기금특별회계, 의료급여사업, 사무관리비

Ⅴ		추진일정

❍ 2024년 사례관리 추진계획 통보: ’24. 2월

❍ 2024년 현장점검 계획 수립 및 통보: ’24. 6월, 11월

구 분	월별 추진일정
사업내용	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
계획 및 전년도 결과보고	●	●
입원자 사례관리
요양병원 신규 입원자 사례관리	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●
관외 입원자 사례관리	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●
입원자 실태조사			●	●	●
장기입원사례관리 심사연계 합동중재			●			●			●			●
시군구 사례관리 수행지원 등
시군구 실적관리 및 모니터링	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●
사례관리 현장점검				●	●					●	●
일회용 점안제ㆍ물리치료 사례관리실적(상․하)						●						●
동일성분의약품 중복투약자 관리실적(상․하)	●						●
급여일수연장승인 관리실적(분기)	●			●			●			●
수행인력 역량강화
사업 수행인력 교육									●
현장실무교육			●			●			●			●
안전교육	●	●

※ 월별 추진일정은 현황에 따라 변동 가능

붙임 1	2023년 의료급여 이용 현황

□ 전년대비 의료급여 이용현황

(단위 : 명, 천원, 일, %)

구 분		2022	2023	증감내역
				증감	비율
수급권자수		*******	*******	****	*****
진료 비	기관부담금	*************	*************	***********	****
	1인당 평균 진료비	*****	*****	***	****
급여 일수	총 급여일수	***********	***********	*********	****
	1인당 평균 급여일수	***	***	**	*****

□ 질환유형별 의료급여 이용 현황

(단위 : 일, 천원, %)

구 분	2022		2023		증감율
	급여일수	기관부담금	급여일수	기관부담금	급여일수	기관부담금
총 계	************	*************	************	**************	****	****
만성질환	***********	***********	***********	***********	*****	*****
만성(정신)질환	***********	************	***********	************	*****	*****
중증질환	**********	************	**********	************	*****	******
희귀난치	**********	************	**********	************	*****	*****
기타질환	***********	************	***********	************	*****	*****

※ 기타질환: 위장질환, 관절질환, 외상, 기관지염, 폐렴 등등

붙임 2	의료급여수급자 입원 실태 조사표(안)