구조·구급증명서(민OO)

	결재	소방사	진압3대장	119안전센터장
		김영천	이영호	02/08
				代이영호

	문 서 번 호	역삼119안전센터-953
	접 수 번 호
	수 신 자	민승현(06325 서울특별시 강남구 선릉로10길 22-3 (개포동))

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식

제  호

☐구조 ☑구급 증명서

1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항

연번

성명

생년월일

주     소

비고

1

민승현

**************

서울시 강남구 선릉로 10길 22-3

2. 신고접수일시 : 2024년 01월 26일 (11:22)

3. 사고발생장소 : 서울특별시 강남구 청담동 344-1 영동대교 남단

4. 사고 및 질환 : 질병(의식장애)

5. 구조ㆍ구급대 : 강남소방서 영동 119안전센터 구급대

6. 이송의료기관 : 순천향대학교 부속 서울병원

7. 병원도착시간 : 2024/01/26 11:53

위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다.

2024년   02월   08일

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]