구조·구급증명서(김○숙)

	결재	소방장	119안전센터장
		최관철	12/20
			임덕용

	문 서 번 호	발산119안전센터-5157
	접 수 번 호
	수 신 자	김란숙(07639 서울특별시 강서구 강서로47가길 24 101호 (내발산동, 그린아파트))

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식

제  호

☐구조 ☑구급 증명서

1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항

연번

성명

생년월일

주     소

비고

1

***

**********

*********************

**********

2. 신고접수일시 : *********************

3. 사고발생장소 : ***********************

4. 사고 및 질환 : **************

5. 구조ㆍ구급대 : *********

6. 이송의료기관 : ******

7. 병원도착시간 : ****************

위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다.

2023년   12월   20일

강서소방서장

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]