<별지 제39호 서식>

물품검수 조사서[ 아스팔트콘크리트-도로시설물일상유지보수공사(교량, 고가)]

문서번호	시설보수과-10486
수 신	관리단속과장

결재	주무관
	신수아

계 약 건 명			아스팔트콘크리트(도로시설물일상유지보수공사 교량,고가)
계 약 자			상 호		*********** ********************						성 명		***
계 약 금 액			***********************
계약체결년월일			*************
납 품 기 한			*************
납 품 년 월 일			*************
검사(수)년월일			*************
검사(수) 장 소			남부도로사업소 관내 지정장소
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( ○ ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가? 예( ○ ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가? 예( ) , 해당없음( ○ ) ④ 구성품은 부착되어 있는가? 예( ○ ) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( ○ ), 대상( 등록, 미등록 )											물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음														물 품 출 납 원
2023 년 11 월 21 일														11/21
														이정국
														분임물품 출 납 원
	검수자	남부도로사업소				시설보수과		지방시설주사		성명	고흥일	고흥일
	검수자	남부도로사업소				시설보수과		지방시설주사보		성명	백상용	백상용

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

(별지  제39-1호의 서식)(이면)

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품 식별번호	물 품 명	규 격 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지의 납품수량	금 회 검사(수)량	사용부서
********	********	*************	*	******	***	*	**	*****

※물품관리시스템 등록대상인 경우, 물품검수내역서는 물품취급단위별로 기재하며, 생략하시면 안됩니다

◎검수내역사진

아스팔트콘크리트 시공 완료

끝.