아이 키우기 좋은 도시 서울, "엄마아빠 행복 프로젝트"
	서울특별시어린이병원
수신	내부결재
(경유)
제목	환자안전 주의경보 알림 [인공호흡기 회로(Circuit) 연결 오류]

환자안전보고학습시스템(www.Kops.or.kr)에서 발령한 환자안전 주의경보에 대하여 관련 직원과 공유하여 안전사고를 예방하고자 합니다.

1. 건    명: 「인공호흡기 회로(Circuit) 연결 오류, No. PSA_2-나_2023005 」

2. 발 령 일: 2023. 11. 01. (수)

3. 발령사유: 인공호흡기 회로가 잘못 연결되거나 분리될 경우 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 주의 필요

사례 및 주의사항

【사례 1】

- 기관내삽관 시행 후 튜브 위치 확인하기 위하여 침상에서 흉부방사선 검사를 촬영한 50대 여자 환자

- 촬영 후 인공호흡기 알람이 울려 확인해보니 기기에 연결된 회로가 분리된 것을 발견

- 즉시 회로를 연결하였으나 산소포화도 저하되어 수동식 인공호흡기를 적용하고 심폐소생술 시행

【사례 2】

- 폐렴 치료를 위해 인공호흡기 적용중인 환자로 자기공명영상(MRI) 촬영을 위해 검사실로 이동

- MRI촬영용 인공호흡기로 교체 후 검사 진행하던 중 청색증 및 자발호흡 관찰되지 않아 심폐소생술 시행

- 원인을 파악해보니 인공호흡기 교체 과정에서 흡기와 호기회로를 바꾸어 기기와 연결

【주의사항】

위험요인	인공호흡기 회로의 잘못된 연결 또는 분리
위해유형	산소포화도 저하로 호흡곤란, 무호흡 등 중대한 위해 발생
주의대상	인공호흡기를 사용하는 보건의료기관

4. 재발 방지를 위한 권고사항

- 인공호흡기 회로의 정확한 연결 및 공기 누출 여부 확인

· 회로를 정확하게 연결하고, 연결부위가 분리되지 않고 공기가 새는 곳이 없는지 확인(Y자 회로(Y piece)와 흡기 회로 및 호기 회로, 흡기 회로와 가급기 및 흡기구, 호기 회로와 호기구 등)

· 회로 연결 후 환자의 흉곽 움직임, 호흡양상, 산소포화도 등 이상 유무 확인

- 알람 관리 및 대처 방법 확인

· 인공호흡기 적용 전, 교대 근무 시 알람 설정과 음량 등 확인

· 알람 발생 시적절한 조치를 수행할 수 있도록 대처 방법 확인

- 관련 직원 교육

· 인공호흡기 사용 중 알람이 울리거나 회로가 분리된 것을 발견한 경우, 즉시 담당 의료진에게 알리도록 교육

5. 자료공유: 관련 부서 문서공람 및 인증정보관리방 게시.

붙임  환자안전 주의경보(인공호흡기 회로(Circuit) 연결 오류) 자료 1부.  끝.

붙임  1. [환자안전 주의경보지]인공호흡기 회로(Circuit) 연결 오류(2023. 11. 1.) (1) 1부.

주무관	백은경		QI실장	이지현A		어린이병원장	11/02
남민
협조자	주무관	최아영		간호2과장	김형숙		간호1과장	代강경희
간호부장	조남주		진료부장	송우현
시행	간호1과-10438	(	2023. 11. 2.	)	접수		(		)
우	06801	서울특별시 서초구 헌릉로 260, 6층 QI실	/	http://childhosp.seoul.go.kr
전화	02-570-8154	/전송	02-570-8395	/	41314@seoul.go.kr	/	대시민공개