<별지 제88호 서식>

물 품 검 사 (수) 조 서(건강검진센터 토너카트리지 구매)

문서번호	진료부-6727
수 신	내부결재
접수번호

결재	건강검진센터운영팀장	의사	진료부장
	변이솜	서지연	10/16
			심재천

계 약 건 명			건강검진센터 토너카트리지 구매
납 품 자			상 호			****						성 명		***
계 약 금 액			***********************
계약체결년월일			2023년 10월 13일
납 품 기 한			2023년 10월 19일
납 품 년 월 일			2023년 10월 13일
검사(수)년월일			2023년 10월 13일
검사(수) 장 소			건강검진센터
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( ○ ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( ○ ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ) , 해당없음( ○ ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( ○ ) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( ○ ), 대상(등록 , 미등록 )												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															물 품 출 납 원
2023년 10월 13일
															분임물품 출 납 원
	검수자	서북병원		국	진료부		과	의료기술6급	직급	성명	변이솜		변이솜		김상호
	검수자	서북병원		국	진료부		과	임기제 7급	직급	성명	김우현		김우현

※ ※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물 품 명	단위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 검사(수)량	비 고
	규 격 명
	IRC-1325 토너카트리지-Y	EA	*******	1	0	1
	IRC-1325 토너카트리지-M	EA	*******	1	0	1
	IRC-1325 토너카트리지-C	EA	*******	1	0	1
	IRC-1325 토너카트리지-K	EA	*******	2	0	2
	LBP-6303 토너카트리지	EA	*******	3	0	3
	이하빈칸

□ 검수사진

끝.