아이 키우기 좋은 도시 서울, "엄마아빠 행복 프로젝트"
	서울특별시은평병원
수신	은평구청장(지역보건과장)
(경유)
제목	응급입원치료비 지원 신청

1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다.

2.「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」제79조 및 제80조에         의거 본원에 응급입원한 환자의 치료비를 아래와 같이 청구하오니 처리하여 주시기      바랍니다.

가. 환자 인적사항

환자명	생년월일	응급입원 기간	의료보장	청구액	계좌번호
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***	*******	***********************	****	*********

붙임 : 1. 정신질환 치료비 지원 신청서 2부.

2. 개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의서 2부.

3. 행정정보 공동이용 사전동의서 2부.

4. 등본 2부.

5. 입원확인서 2부.

6. 치료비 영수증·계산서 2부.

7. 건강보험자격확인 2부.

8. 사업자 등록증 및 통장 사본 1부.  끝.

	서울특별시은평병원장
주무관	오은영		원무팀장	김정준		원무과장	09/13
이윤수
협조자
시행	원무과-11926	(	2023. 9. 13.	)	접수		(		)
우	03476	서울특별시 은평구 백련산로 90, 원무과 (응암동)	/	http://ephosp.seoul.go.kr
전화	02-300-8058	/전송	02-300-8098	/	oey730@seoul.go.kr	/	부분공개(6)