<별지 제88호 서식>

물품검사(수)조서- LICA 및 K-MMSE~2 검사용지 구매

문서번호	서북병원진료부-5914
수 신	내부결재
접수번호

결재	주무관	QI실장	진료부장
	강기령	송은향	09/12
			심재천

계 약 건 명			물품검수조서-LICA 및 K-MMSE~2 검사용지 구매
납 품 자			상 호			*******									성 명		***
계 약 금 액			********************
계약체결년월일			2023년 9월 11일
납 품 기 한			2023년 9월 12일
납 품 년 월 일			2023년 9월 12일
검사(수)년월일			2023년 9월 12일
검사(수) 장 소			서울특별시서북병원 신경심리검사실
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( √ ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( √ ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ) , 해당없음( √ ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( √ ) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( √ ), 대상(등록 , 미등록 )															물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음																		물 품 출 납 원
2023년 9월 12일
																		분임물품 출 납 원
	검수자	서울특별시서북병원					진료부			임기제 의료기술		7급	성명	강기령		강기령		송은향
	검수자	서울특별시서북병원					진료부			임기제 의료기술		7급	성명	김재원		김재원

※ ※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물 품 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 검사(수)량	비 고
	규 격 명
	LICA 노인인지기능검사 비문해 노인특성반영 기록지/온라인코드	부	4,000	20	-	20
	한국판 간이정신상태검사 2판 K-MMSE~2: 표준형[블루폼] 검사용지/온라인코드	부	1,000	1,000	-	1,000
	-	이	하	여	백	-

□ 검수사진

검수1

검수2

붙임  1. LICA & K-MMSE~2 검사지 매출전표 1부. 끝.