<별지 제88호 서식>

물품검사(수)조서-치과 유니트체어 수리 부품(컨트롤블럭 다이어프램 외 1종) 구매

문서번호	진료부-4475
수 신	내부결재
접수번호

결재	주무관	진료기획팀장	진료부장
	진보라	김상호	07/11
			심재천

계 약 건 명			치과 유니트체어 수리부품(컨트롤블럭 다이어프램 외 1종)구매
납 품 자			상 호			*****						성 명		***
계 약 금 액			********************
계약체결년월일			2023년 06월 27일
납 품 기 한			2023년 06월 27일
납 품 년 월 일			2023년 06월 27일
검사(수)년월일			2023년 06월 27일
검사(수) 장 소			서북병원 치과
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( Ⅴ ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( Ⅴ ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ) , 해당없음( Ⅴ ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( Ⅴ ) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( Ⅴ ), 대상(등록 , 미등록 )												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															물 품 출 납 원
2023년 06월 27일
															분임물품 출 납 원
	검수자	서북병원		국	진료부		과	시간선택임기제 마급	직급	성명	진보라		진보라		김상호
	검수자	서북병원		국	진료부		과	의료기술6급	직급	성명	이혜림		이혜림

※ ※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물 품 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 검사(수)량	비 고
	규 격 명
	컨트롤블럭 다이어프램	EA	12,000	4		4
	방적블럭 다이어프램	EA	14,000	1		1
	출장 비용		55,000

□ 검수사진

검수1

검수2