구조·구급증명서(손00)

	결재	구급대장	119안전센터장
		장세운	06/12
			팽순민

	문 서 번 호	홍은119안전센터-1812
	접 수 번 호
	수 신 자	손동진(경기도 고양시 일산동구 공를천로473번길 14. 202호)

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식

제18호

☐구조 ☑구급 증명서

1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항

연번

성명

생년월일

주     소

비고

1

강다가자

430712

경기도 고양시 일산동구 공릉천로473번길 14. 202호

2. 신고접수일시 : **********************

3. 사고발생장소 :  *************************

4. 사고 및 질환 :  *************

5. 구조ㆍ구급대 :  *********

6. 이송의료기관 :  **

7. 병원도착시간 :  *******************

위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다.

2023년  6월  12일

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]