문서번호	약제부-1950
결재일자	2021. 3. 23.
공개여부	부분공개(5)
방침번호

				시 민
주무관	약제1팀장	약제부장		서북병원장
이현선	代이미경	정지애		전결 03/23 박찬병
협 조	공공의료팀장		박영용
	약제2팀장		이미경

-  퇴원환자의 자기관리 수준 향상 프로젝트 -

2021년 『퇴원 복약관리 사업』 추진계획

2021. 3.

서울특별시 서북병원

(약제부)

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
정책의제 형성	◆ 정책현안에 대해 현황과 실태를 검토하였습니까? - 현황자료(통계자료 등) 및 실태조사서 검토 타지자체 유사정책 및 국내외 사례 분석 등	□	■
	◆ 시민 및 관련전문가 의견을 반영하였습니까? - (시민참여) 청책토론회, 시민공모, 설문조사 등 - (전문가 자문) 자문위원회, TF운영, 타당성 검토조사 등	□	■
정책수립	◆ 정책화를 위한 제반 법규(근거법령 및 규칙, 지침 등)는 검토하였습니까? - (선거법) 공직선거법 등 각종 법률 저촉여부 - (성별분리통계) 성별분리통계 분석 등	□	■
	◆ 정책(사업) 집행의 직·간접적 영향 및 효과성을 분석 하였습니까? - (갈등) 이해관계 당사자 간 갈등 및 대책 마련 - (사회적 약자) 사회적 약자에 대한 배려 등 - (일자리) 일자리 창출, 직·간접 채용, 전문인력 양성, 창업지원 - (안전) 시민 안전 위험요인 및 대책, 안전 관리 등 - (온실가스 감축) 건물 및 수송 분야 에너지사용 절감방법, 폐기물 발생 억제 대책 등	□	■
정책집행	◆ 타기관, 민간단체 등과의 협의·협력 및 이견 조정 등을 검토하였습니까? - (타기관) 타기관(중앙정부, 지자체), 민간(단체) 등의 자원 활용 방안 - (자치구 영향) 자치구 행정·인사·재정 부담 및 적정성, 파급효과 분석 등	□	■
	◆ 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까? - (지속가능성) 지역경제 발전, 사회적 형평성, 환경보전 등	□	■
정책홍보	◆ 국내외 정책(사업)홍보방안을 검토하였습니까? - (홍보) 국내보도자료, 기자설명회, 현장설명회 - (정책영문화) 영문제목·요약, 해외언론보도, 외국어 홈페이지 게시 등	□	■
기타사항	◆ 불필요한 외국어·외래어 표현 대신 바른 우리말을 사용하였습니까?	■	□
	◆ 공개 여부를 "비공개"로 설정했다면 법적근거를 명확히 검토하였습니까? (정보공개법 제9조 제1항 제1호~제8호)	□	■

-  퇴원환자의 자기관리 수준 향상 프로젝트 -

2021년 『퇴원 복약관리 사업』 추진계획

정확한 약물 복용이 필요한 만성질환자, 결핵환자에게 입원시부터 퇴원후까지 지속적인 약력관리를 시행함으로써 약물치료효과를 높이고 복용약 자가관리 수준을 향상시켜 환자 건강 증진 도모

Ⅰ		추진 개요

□ 추진 근거

○ 약사법 제24조(의무 및 준수사항) 및 보건의료기본법 제5조(보건의료인의 책임)

○ 국민건강증진법 제12조(보건교육의 실시 등)

○ 서울특별시 의약품 안전사용 환경조성 조례 제5조(의약품안전사용 환경조성 사업)

□ 추진 배경

○ 서북병원 입원환자는 주로 50대 이상의 결핵 등 만성질환자로, 고령환자 등에 대한 집중 복약 관리 서비스 필요

- 서북 병원의 입원환자는 50대 이상이 전체 환자의 73.1%로, 고령자의 비율이 높고, 결핵 등 만성질환으로 지속적인 약물치료 및 다제병용(polypharmacy) 처방율이 높음(전체 환자의 42%)

<서북병원 입원환자 현황(‘19년도)>           ※ 출처 : 2019년 서북연보

<질환별 환자 현황>	<질환별 환자 현황>

- 노인환자는 생리 기능의 저하 등으로 부작용 발생 빈도가 높고, 인지 및 기억력 감소 등으로 복약 불이행도가 성인에 비해 2배 이상 높음

Medication management by recently hospitalized older adults, Journal of Community Health Nursing, 1992

○ 서북병원에서 제공하는 결핵 환자에 대한 약사 복약관리 서비스 현황

- 원내 결핵환자는 결핵 감염 우려 인식 등으로 의사, 간호사 등에 의해 복약 정보가 제공되었으며, 약사가 제공하는 퇴원후 복약관리 서비스는 전무한 실정임

- 결핵환자는 입원시 ************************(특히 당뇨, 고혈압을 동반한 환자는 전체입원의 60% 이상)하며, **********************상황이므로, 복약지도 및 건강관리 교육 중요

○ 퇴원후 복약 관리는 환자의 만족도 향상 및 응급실 방문율 감소 유도

- 약사가 퇴원한 환자를 대상으로 퇴원후 사후관리 콜(follow-up call)을 실시한 경우, 사후 관리를 받지 않은 환자군에 비해 약물 정보에 대한 만족도가 현저하게

높았으며(86% vs 61%), 약물관련 문제 발생 및 응급실 방문율이 낮은 것으로 나타남

The impact of follow-up telephone calls to patients after hospitalization, Dis Mon 2002

- 퇴원후 사후 관리콜(telephone follow-up call)는 퇴원후 의료진과 환자와 의사소통을 향상시킬 수 있는 비용 대비 효과적인(cost-effective) 방법인 것인 것으로 평가

Interventions to reduce 30-day rehospitalization, Ann Intern Med, 2011

Ⅱ		2020년도 추진 결과

□ 운영 개요

○ 사업 기간 : 2020.1월~ 12월

○ 사업 대상 : 입원환자 중 퇴원후 복약관리 희망자(퇴원후 복약관리)

- 신규 입원환자 중 50대 이상 *********

(당***************************************)

□ 운영 결과

○ 복약 상담 개선방안 도출 및 활성화를 위한 활동

- 약제부 회의 및 타 부서 협의 : 8회(약제부 회의), 2회(타부서 협의)

- 복약 상담 관련 자료 및 사례조사 : 복약이행도 조사방법 등 관련 논문 검색 및 연구

○ 정확한 약물 상담을 위한 인프라 조성

- 약물 상담 전문 인력 확보 : 약물 상담 전담 약사 지정·운영

- 약물 상담의 집중대상군 선정 : 50대 이상 복합 만성질환자

	`
<업무매뉴얼>	<사업 안내문>

· 약물 상담 및 정보전달 체계 마련 : 대면 및 전화상담

○ 전문지식 및 지표 확보를 위한 역량 갖추기

- 퇴원후 복약관리를 위한 “기본 매뉴얼” 마련 : ‘퇴원후 복약관리 매뉴얼 및 안내문’ 제작

- 약물 상담 및 정보전달 전문인력 “역량 교육” 실시 : 11회

- 최신 “전문 약물 정보 지식” 안내 및 공유

· 약물 정보 신속 공유(92건), news letter 제작(4회) 등

○ 신뢰하고 알기 쉽게 복약상담

- 퇴원환자 복약관리 서비스 실시 : 신규입원에서 퇴원후까지 5회 이상 복약관리

· 대면상담(입원시, 입원중, 퇴원시)  3회, 전화상담(퇴원후) 2회 이상

<입원 환자 복약상담>		<대상자 현황>

사업 평가

○ 잘된 점 - 적극적인 활동을 전개하여 약물 복용이행도가 증가함 · 퇴원후 복약상담 완료 환자를 대상으로 분석한 결과, 약물 복용 이행도는 ***************** ***************************
- 퇴원후 복약관리 사업을 통해 약물 치료효과 제고 및 복약관리 인프라 구축 · 입원시부터 퇴원 이후에도 지속적으로 1:1 복약관리 서비스 제공하고, 업무 매뉴얼/ 안내문 등을 마련하여 약물 치료효과 제고 및 사업 인프라 구축 ○ 부족한 점(개선 과제) - 퇴원환자 복약관리 대상자 수 확보 미흡 및 대상자 범위 확대 검토 필요 · 정기적인 약물 치료와 효과적인 약물 복용이 중요한 결핵환자에 대한 복약관리 사업 확대 필요 - 객관적인 결과 평가를 위한 핵심 지표(복약이행도) 산출 방식 개선 필요 · 결과 지표 산출방식은 자가보고(self-report)에 의해 약물 복용 이행도를 점수화한 것으로, 주관적인 판단 개입가능성이 있어 객관적이고 정량화된 복약이행도 평가 방식(pill-count;직접 알약 세기) 병행 실시 예정

Ⅲ		추 진 계 획

	‘21년도 주요 개선 사항
◈ 퇴원후 복약관리 대상자 확대 및 복약관리 강화 - 퇴원후 복약관리 대상자를 결핵환자까지 확대하고, 문자 전송(복약알림) 등을 도입하여 약력 관리 다양화 · (대상 질환) 고혈압, 당뇨, 심뇌혈관 질환자 등 만성질환자, 결핵 · (복약관리 방법 다양화) 대면, 전화상담, 복약안내 문자 전송(결핵환자) · (복약상담 전담 인력 확대) 1명(본관)→ 2명(본관 1명, 동관 1명) ◈ 서울케어-서북병원 건강돌봄네트워크 사업과 연계하여 저소득 취약계층 복약관리 - 서울케어-건강돌봄 대상자 중 정기관리 및 자기 관리 대상자에 대한 복약관리 시행

□ 추진 방향

□ 업무수행 인력

구 분		성 명	비 고
약제부	약제1팀장	***	- 사업 총괄
	담당	***	- 자료 조사 및 계획 수립 - 복약상담사업 추진 및 평가
	담당	***	- 복약상담업무 시행
	지원 인력 (6)	****************************	- 세부 사업 추진 및 지원
협력 지원	내부	진료부, 간호부	- 사업 관련 정보 공유 및 의견 제안
	내부	원무과	사업 예산 지원 등
	외부	지역사회 약사 및 전문가	- 사업 관련 자문 및 지원 등

□ 추진 목표

○ *********************************************

- 결과지표 산출시, 약물 복용 이행도는 직접 알약 세기방법으로 산출하지만,    자가보고 방식과 병행

	<지표 설명>
◆ 약물 복용 이행도(직접 알약세기 ; %) · (지표 정의) 처방약물에 대한 복약이행도(%) (= 분자/분모 × 100) - (분자) 복용한 약의 수(처방된 약의 수 – 남아 있는 약의 수) - (분모) 처방 지시에 따라 일정 기간 복용 했어야 할 약의 수(처방 받은 약의 수 – 남아 있어야 할 약의 수) ※ (참고) 약물 복용 이행도(자가 보고방식 ; %) · (지표 정의) 투약시간, 투약용량, 투약횟수에 대한 약물 이행도(%) (= 분자/분모 × 100) - (분자) 투약시간, 투약용량, 투약횟수에 대한 이행도 점수(1~4점 ; 전혀 못 지킴~매우 잘 지킴) - (분모) 4점(최고 점수)

※ 지표 설정 근거 : 관련 논문에서 약물 복용 이행도가 80% 이상인 경우, 처방 약물 복용을 잘 이행하는 것으로 평가하고 있어 목표 기준을 80%로 설정

지역사회 간호학회지 제22권(3호), p.290~301, 2011

Ⅳ		세 부 추 진 계 획

1		지속적 약력관리를 위한 시스템 강화

▢ 퇴원후 복약관리를 위한 관련 매뉴얼 및 인력 개선

○ 복약상담 표준 매뉴얼 업데이트

- 대면상담, 전화상담, 문자 발송 등에 대한 세부 시행 방법 등 마련

- 상담 전 환자의 병력 및 약력 확인, 전화(문자발송) 동의서 징구방법 등 업데이트

- 상담 전 인사 등 라포(rapport) 형성, 처방약품 이외에 복용약품 등 확인, 약물과 식품과의 상호작용, 복용약물의 특이사항 및 부작용, 규칙적 복용의 필요성 등 복약 이해도 확립에 중점

○ 복약상담 관련 기록지, 안내문 정비

- 퇴원후 복약관리 서비스 참여 동의서, 환자 복약상담 관리대장, 복약 이행 기록지 등 내용 업데이트

- 원내 다빈도 질환 약물과 식품과의 상호작용 안내문 마련(고혈압, 당뇨, 결핵 등)

○ 약물 상담 전문 인력(MC consultant) 지정·운영

- 상담 전문성 확립 및 환자의 복약서비스 질 향상

- 복약상담 전담 인력 지정 : 2명(본관 1명, 동관 1명)

- 약사실명제 운영 : 환자에게 신뢰성과 공감대 형성

▢ 약물 상담 관리 대상자 선정

○ 퇴원환자 복약관리 대상질환 확대 : 결핵 환자 추가

- (대상 질환) 당뇨, 고혈압 등 만성질환, 결핵 등

· 고위험군 분류 : 입원후 퇴원하는 환자로서 중장기적 약물치료가 필요한 고연령층

· 집중관리 대상 : 고위험군중 비교적 정상적인 인지능력을 갖추고 자가관리 가능한 것으로 의뢰된 자

	<선정 기준>
◆ 50세 이상으로서, 2가지 이상 복합질환을 갖고 있거나 5가지 이상 처방 약물을 복용중인 만성질환자 ◆ 복용 약물의 부작용 과거력이 없고, 퇴원후 복약관리 서비스에 동의한 자

○ 서울케어-건강돌봄네트워크사업과 연계를 통한 대상자 확대

- 건강돌봄네트워크사업 대상자 중 퇴원후 복약 관련 사후관리를 의뢰한 건강취약계층을 대상으로 복약관리 실시

· 대상자 : 건강돌봄 네트워크사업  정기관리 및 자기관리대상자 중 내부 사례회의에서 지속적 복약관리가 필요한 것으로 판단된 자(사회사업팀에서 통보된 대상)

	<사후관리 대상자>
◆ 정기 관리대상 : 타인(가족)의 도움을 받아 일상생활 유지가 가능한 자 ◆ 자기 관리대상 : 건강 및 일상생활 자가관리가 가능한자

▢ 약물 상담 전달체계 채널 다양화

○ 환자에 따른 상황 등을 고려하여 대면, 전화통화, 문자 전송 등을 통해 복약상담

- 당뇨, 고혈압 등 만성질환자 : (입원 중) 1:1 대면상담, (퇴원 후) 전화통화

- 결핵환자 : (퇴원시) 1:1 대면상담, (퇴원 후) 문자발송 후 전화모니터링 실시

2		전문성 확보를 위한 복약상담인력 역량 강화

▢ 약물상담 전문인력 대상 역량 교육 실시

○ 대    상 : 약물상담 및 정보전달 전담·지원 약사(약제부)

○ 강    사 : 외부 전문가 및 병원내 의료인

○ 운영방법

종 류	내 용
자체 학습	만성질환, 결핵 등을 주제로 복약상담 및 약물 관련 자료 공유와 적용기법 탐색
전문가 등 초빙 교육	만성질환, 결핵 등 질환 이해 및 약력관리시 주의점 등 학습
외부 세미나	병원 약사 학술세미나, 연수 교육, 공공의료기관 교육 등

▢ 최신 전문 약물 정보 지식 신속 공유

○ 주요내용

- 신약 정보 및 약물사용 관련 주의사항, 약물 이상반응 사례, 식품의약품

안전처 통보사항 등 최신 정보 수집 및 신속 공유

- 환자 약물상담을 통해 인지한 처방약물 관련 사항은 처방의와 신속 공유

- e-의약품집, 뉴스레터, 의약품 정보 업데이트 등의 알림 사이트 활용 전달

3		정확하고 알기 쉽게 약물 정보 전달

▢ 선택과 집중 관리를 통한 퇴원환자 복약관리

○ 복약관리 절차

<약물상담 업무 흐름도 >

입원후 1주일 후 (1회차 상담)					1회 상담후 2주일 후(입원중) (2회차 상담)								퇴원시 (3회차 상담)
대상자 선정					대상자 약물상담								대상자 약물상담
▶ 대면상담(병동방문) - 복약관리서비스 동의서 징구 - 복약안내문 제공, 약력확인 ※ 결핵환자 미해당					▶ 대면상담(병동방문) - 약물상담(기타약물), 특이사항 등 ※ 결핵환자 미해당								▶ 대면상담(병동방문 또는 약제부) - 부작용, 규칙적 복용 등 ※ (결핵환자) 퇴원시 동의서 징구 및 1차 복약상담
	퇴원 후 (4~5회차 상담)								복약관리 종료 후 (외래 방문시)
	퇴원후 복약관리								복약관리 평가
	▶ 전화상담(4회, 퇴원후 2주 간격) - 규칙적 복용, 복약 이행도 파악, 복약 관련 문의사항 등 ※ 결핵환자 - 복약안내 문자 전송(퇴원후 1개월간): 주 2회 - 전화모니터링 : 퇴원후 2주 간격, 2회								▶ 약물 복용 이행도 및 환자 만족도 평가

○ 복약관리 내용

- (환자 스크리닝) 신규 입원 환자 대상의 환자 약력 및 병력 확인(EMR 정보 등)

- (환자 선정 및 동의서 징구) 신규 입원후 1회차 복약상담시 퇴원 후 복약관리

서비스 취지 및 개요 설명, 처방약 이외의 복용약품 등 확인, 복용약물 특이사항 등

- (복약 상담) 신규입원부터 퇴원후까지 지속적인 약력관리

(총 5회 이상, 결핵환자는 3회 이상)

<복약관리 내용>

- 치료 약물의 복용법, 이상반응, 약물과 식품의 상호작용 등 설명

- 안전한 약물 복용을 위한 3단계, 질의 응답 등

- 규칙적인 복용의 중요성 반복 설명

- 약물 복약이행도 확인(직접 알약세기, 설문에 의한 자가보고)

- 기타(외래 일정 확인을 통해 예약된 외래방문 일정에 방문 유도)

	만성질환자(당뇨, 고혈압 등)
- 대면 상담 : 3회 이상 (입원후 1주일후, 1차 상담후 2주일 후, 퇴원시) · 복용약물에 대한 복약안내문을 함께 제공 (2회차 복약상담시, 복용 약물이 동일한 경우에는 미제공) - 전화 상담(만성질환자) : 퇴원후 2회 이상 (퇴원후 2주 간격, 퇴원약 투약기간 고려)

	결핵 환자
- 대면 상담 : 1회(퇴원시) · 복용약물에 대한 복약안내문을 함께 제공 : 문자 발송(복약알림) 및 전화 모니터링 - 문자 발송 및 전화모니터링 · 퇴원후 복약안내 문자 발송(주 2회, 1개월간), 복약이행도 확인을 위한 전화 모니터링 실시 (2회, 2주 간격, 퇴원약 투약기간 고려)

- (평   가)

· 대    상 : 퇴원환자 복약관리 서비스가 종료된 환자

· 방    법 : 약물복용 이행 기록지 및 병원 재방문일 통계분석,

외래 방문시 만족도조사(설문지)

· 환    류 : 대상자의 의견을 수렴하고, 내년도 복약관리 사업에 반영

▢ 건강돌봄네트워크 사업 연계를 통한 건강취약계층 복약관리

○ 대상자 : 건강돌봄사업 종결대상자 중 퇴원후 복약관리가 필요한 것으로

판단하여 의뢰된 자

○ 내  용 : 퇴원후 지속적 복약관리 및 관리결과 공유

- (복약관리 서비스)  대면 상담(퇴원시), 전화상담/문자 전송(퇴원후)

- (평 가) 다음 외래 방문시 복약이행도 평가, 서비스 이용만족도조사(설문조사)　등

- (결과 통보) 대상자 복약관리 결과를 사회사업팀에 통보

○ 진행절차

대상자 명단 통보		복약관리 서비스 실시 (퇴원시, 퇴원후)		복약관리 평가 등 (복약관리 종료후)
		우탸		사호
- 사후관리 투약관리 대상자 내역 통보 (사회사업팀 → 약제부)		- 퇴원시 : 대면 복약상담 규칙적 복용, 복약이행도 파악 - 퇴원후 : 전화상담, 문자 발송 등 · 만성질환자 : 전화 복약상담(4회) (퇴원후 1주후 1회, 2주 간격 3회) · 결핵환자 : 문자 발송(2주 간격, 2회), 전화 모니터링(2주 간격, 2회) 각 실행		- 상담종료후, 외래방문시 : 복약이행도 및 환자 만족도 평가 등 - 대상자 복약관리 결과 통보 (약제부 → 사회사업팀)

4		세부 추진일정

○ 계획수립 및 작성                            : ‘21.3월

○ 표준매뉴얼 업데이트, 관련 서식 정비          : ‘21.3월

○ 복약관리 실시                              : ‘21.3월~11월

○ 사업 평가 및 결과보고 작성                 : ‘21.12월

< 추진 일정 >

구 분		1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
주제선정 및 현황 분석
사업 계획 수립
활 동	전담약사 지정, 대상자 선정
	복약관리 “매뉴얼” 업데이트
	전문인력 역량 교육
	퇴원환자 복약관리 실시
중간평가 실시
중간평가에 따른 수정방안 반영
최종보고서(성과관리) 작성

Ⅴ		평 가 계 획

□ 평가 개요

○ 목    적

- 계획에서 제시된 목표의 달성 정도와 이를 위한 노력의 성공요인 및

문제점 파악 등을 통해 사업 환류(feedback)

○ 평가시기 : 연 2회

- 상반기에 중간평가(‘21.7월)를 실시하고, 평가결과에 따른 문제점, 개선방안 등을 보완하여 하반기에 최종 평가(‘21.12월) 실시

○ 평가내용

- 구조평가(System)    : 자원투입, 사업계획 타당성 등

- 과정평가(Procedure) : 개선활동 실적 등에 대한 목표달성율 평가

- 결과평가(Outcome)  : 핵심지표 목표 달성 정도

□ 평가기준 및 지표

○ 평가기준

평가점수	90점 이상	80~89점	70~79점	69점 이하
평가결과	우수	적정	보통	미흡

○ 평가지표 및 배점

단계 (점수)	평가항목 (점수)	평가지표	평가기준	배점 (점수)	결과
구조 (20점)	사업계획 (8)	◦ 사업 계획서 작성	- 작성 - 미작성	8 0
	결과지표 (8)	◦ 결과지표 설정	- 설정 미설정	8 0
	자원 확보 (4)	◦ 팀 구성	- 구성 - 미구성	4 0
과정 (50점)	팀 회의 실시 (10)	◦ 회의 실시 횟수(연간)	- 5회 이상 - 3~4회 - 0~2회	5 3 1
	복약상담 매뉴얼 (10)	◦ 복약상담 매뉴얼 업데이트	- 실시 - 미실시	10 0
	복약상담 역량교육 (10)	◦ 교육 실시횟수	- 10회 이상 - 5~9회 0~4회	10 5 0
	지속적 복약관리 (10)	◦ 지속적 복약관리 대상자수	- 20명 이상 - 10~19명 - 0~9명	10 5 0
	사업 평가 (10)	◦ 사업 평가 실시	- 실시 - 미실시	5 0
결과 (30점)	핵심지표 달성정도 (30)	◦ 약물 복용 이행도 (이행 기록지 통계분석)	- 80% 이상 - 60~80% 미만 - 40~60% 미만 - 0~40% 미만	30 20 10 5

Ⅵ		행 정 사 항

□ 소요예산

○ 예산액 : 3,250천원(시비 100%)

○ 예산과목

- 서북병원 운영, 서북병원 고객중심 의료서비스 제공, 사무관리비, 진료수준 제고, 위탁교육비(100-201-01)

□ 기대효과

○ 퇴원 환자에게 지속적인 복약 관리를 실시함으로써 약물 치료효과 제고

○ 약물 정보를 알기 쉽고 정확하게 전달하여 환자의 올바른 약물 사용에 대한 자기관리 역량 증진

○ 건강돌봄네트워크 사업과의 연계를 통해 복약관리서비스를 지원하여 건강취약계층의 건강한 사회복귀 지원

붙 임 : 1. 퇴원후 복약관리서비스 참여 동의서

2. 환자 복약상담 관리대장

3. 복약 이행 기록지. 끝.