문서번호	간호1과-2243
결재일자	2023. 3. 15.
공개여부	부분공개(5)
방침번호

				시 민
주무관	팀장	감염관리실장		서북병원장
임수정	김순주	서정은		03/15
				이현석
협 조
	진료부장		심재천
	간호부장		정남숙
	약제부장		고향숙
	원무과장		김용범

2023년 의료관련 감염감시 및 개선활동 계획

2023. 3.

서울특별시 서북병원

(감염관리실)

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
일반사항
정책일반	◆ 제반 법규와 실태, 실제 현장의 의견 등을 검토하였습니까? (법령, 규칙, 통계·빅데이터, 시민의견 등)	■	□
	◆ 정책(사업) 집행의 직·간접적 영향 및 효과성을 분석하였습니까?(갈등, 약자, 일자리, 안전, 탄소 감축 등) ※ 약자 : 하단 세부 검토항목 점검	□	■
	◆ 정책·계획·전시물·홍보물 등이 역사적 사실에 부합하는지 검토하였습니까?	□	■
	◆ 불필요한 외국어·외래어 표현 대신 바른 우리말을 사용하였습니까?	■	□
	◆ 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까?(경제·사회·환경 등)	□	■
약자와의 동행
목적	◆ 경제적으로 취약한 약자를 지원하기 위한 사업인가?	□	■
	◆ 주거, 생계, 의료, 교육, 기타 분야 중 어느 것에 해당하는가?	■	□	의료
	◆ 단순지원 사업과 사다리지원 사업 중 어느 것에 해당하는가? (단순 : 어려움 즉시 개선 / 사다리 : 계층 상향 또는 안정 유도)	□	■	단순지원/ 사다리지원
	◆ 경제적으로 취약한 약자가 아니라 하더라도, 다양한 분야의 사회적 약자를 배려할 수 있는 수단을 포함하였는가?	□	■
계획수립	◆ 사업 대상자가 쉽고 편리하게 서비스를 활용할 수 있도록 사업을 구성하였는가?	□	■
집행·홍보	◆ 집행과정에서 발생할 수 있는 역효과를 최소화하기 위한 대안을 고려하였는가?(‘약자’ 낙인효과, 역차별 등)	□	■
	◆ 사업 대상자에게 적절한 홍보 수단을 채택하였는가?	□	■
평가·환류	◆ 사업효과를 측정할 수 있는 지표(산출, 과정, 성과 등)는 마련하였는가? 아닐 경우, 성과를 평가할 수 있는 대체·보완 수단이 존재하는가?	□	■

2023년 의료관련 감염감시 및 개선활동 계획

원내 감염 발생의 위험요인과 상황을 체계적이고 지속적으로 모니터링하여 분석·평가를 실시하고, 개선활동을 수행하여 의료관련감염 발생률을 감소시키고 환자의 안전권리 확보 및 의료의 질적 향상을 도모하기 위함

의료관련 감염이란 입원 당시에 없었던 혹은 잠복하지도 않았던 감염이 입원 기간 중 발생한 것을 말하며, 일반적으로 환자가 입원한 지 48시간 이후에 발생한 감염을 말하며 환자뿐 아니라 병원 내에서 발생하는 직원들 감염도 의료관련 감염에 포함 (CDC, 2010)

1		추진근거

▢ 의료법 제47조 (제1항 감염관리실 업무)

▢ 서북병원 4주기 규정 8.2 감염감시 및 개선활동

▢ 간호1과-1381(2023.2.13.)호 「2023년 감염관리사업 추진계획」

2		추진순서

3		감염 위험평가 결과

▢ 감염 위험평가(Risk Assessment) 실시 : 23.1.3.

• 평가자 : 각 부서별 감염관리요원

▢ 감염관리위원회 승인 : 23.2.9.

• 23년 감염 위험평가 결과 및 감염관리사업 추진계획 보고 및 승인

▢ 감염 위험평가(Risk Assessment) 결과

위험 정도	위험항목	위험정도			위험 점수 (P*S*P)
		발생,노출 가능성 (P)	심각성 (S)	준비, 대처기능 (P)
** **	********	***	***	***	****
	*******************	***	***	***	****
	**************	****	***	***	****
	********	***	***	***	***
	*******	***	***	***	***
	*********	***	***	***	***

4		우선 관리 대상 선정

▢ 선정된 우선 관리 대상

• 부서별 각 감염관리요원 감염위험평가의 평균점수가 높은 순으로 우선순위  선정

순위	위험항목		위험개요
1	****	*******************	*************************************** ******************************** ********************************** *********************************** **********************************
2	******* *********		**************************** *********************** *********************************** ******************
3	*******	***** *******	************************* ****************************** ************************
4	****	*******************	********************************* ******************************* **********************************
5	***	*******************	*************************** *************************** ******************************* ********************* **************************
	****		*********************** ************************ ************************************* ************************

▢ 2023년 관리전략

Risk Assessment 결과	➡	2023년 계획(안)
【직원에게 영향을 주는 감염위험 요인】 ******* ******************* ******		□직원 감염모니터링 및 건강관리 강화 ********************* ********************** □직원 감염예방, 홍보활동 강화 *************************** ****************************
【감염관리 기본예방 활동】 ***********		□감염관리 기본활동 강화 ************************ **********************
【환자에게 영향을 주는 감염위험 요인】 ***** *******		□혈액매개감염질환 및 다제내성균 예방 관리 활동 강화 ******************* ******************* □병원 환경관리 철저 및 정기모니터링 *************

5		대상별 감시 및 개선활동 계획

1) ********

목적(Goal)	****************
목표(Objective)	***************************************
관리전략 (Strategies)	*********************************** ********************************************* ******************************* ***************************** ************************* ****************************************** ***********************************
감시활동	• 상시 모니터링, 감염노출 발생 시 즉시 개입
결과분석	• 분기별 직원 감염관련 건강관리 결과 보고 단, 감염노출 발생 시 즉시 보고 및 관리
개선활동	• 시기별 관리전략활동 수행 • 감염노출 발생 즉시 역학조사 후 피드백
협력부서	진료부, 간호부, 약제부, 원무과
결과공유	• 감염관리위원회 결과 보고 • 분기별 평가 문서 공람 : 전 직원

2) ******************관리

목적(Goal)	*******************
목표(Objective)	***********************************
관리전략 (Strategies)	********************************* ********************************* *************************************** ************************************ *************************** ****************************
감시활동	• 일 2회 모니터링, 감염노출 발생 시 즉시 개입
결과분석	• 분기별 직원 감염관련 건강관리 결과 보고 단, 감염노출 발생 시 즉시 보고 및 관리
개선활동	• 관리전략활동 수행 • 감염노출 발생 즉시 역학조사 후 피드백
협력부서	진료부, 간호부, 약제부, 원무과
결과공유	• 감염관리위원회 결과 보고 • 분기별 평가 문서 공람 : 전 직원

3) *********관리

목적(Goal)	************************
목표(Objective)	*******************
관리전략 (Strategies)	******************** ******************************** ******************* *********************************** ************************
감시활동	• 매월 모니터링
결과분석	• 분기별 질지표 관리 결과보고 • 연 1회 QI 성과보고서
개선활동	• 관리전략활동 수행 • 모니터링 시 즉시 현장 피드백
협력부서	진료부, 간호부, 약제부, 원무과
결과공유	• 감염관리위원회 결과 보고 • 분기별 평가 문서 공람 : 전 직원

4) ******관리

목적(Goal)	***********************
목표(Objective)	*****************************
관리전략 (Strategies)	************************* ****************************************** ******************** *************************
감시활동	• 매월 모니터링
결과분석	• 매월 감염감시 결과보고 • 분기별 의료관련감염감시 결과보고
개선활동	• 관리전략활동 수행 • 모니터링 시 즉시 현장 피드백
협력부서	진료부, 간호부, 약제부, 원무과
결과공유	• 감염관리위원회 결과 보고 • 분기별 평가 문서 공람 : 전 직원

5) ************ 관리

목적(Goal)	********************
목표(Objective)	************************* ********************************
관리전략 (Strategies)	******************** ********************************** ************************************** **************** *********************************
감시활동	• 매월 모니터링
결과분석	• 매월 감염감시 결과보고 • 분기별 질지표 관리 및 의료관련감염감시 결과보고
개선활동	• 관리전략활동 수행 • 모니터링 시 즉시 현장 피드백
협력부서	진료부, 간호부, 약제부, 원무과
결과공유	• 감염관리위원회 결과 보고 • 분기별 평가 문서 공람 : 전 직원

6) ************* 관리

목적(Goal)	******************
목표(Objective)	***********************
관리전략 (Strategies)	************************** ************************* **************************************** **************************
감시활동	• 매월 모니터링
결과분석	• 분기별 질지표 관리 및 의료관련감염감시 결과보고 • 분기별 직원 감염관련 건강관리 결과 보고
개선활동	• 관리전략활동 수행 • 상황 발생 시 즉시 현장 피드백
협력부서	진료부, 간호부, 약제부, 원무과
결과공유	• 감염관리위원회 결과 보고 • 분기별 평가 문서 공람 : 전 직원

6		감시 및 개선활동 운영 일정

운영 내용	횟수	추진 일정(월)
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
***************	매월	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●
*****************	매월	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●
******************	매월	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●
***************	매월	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●
**************	매월	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●
*****************	매월	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●
*************	2회	●						●
***************	2회					●						●
*********	2회		●										●

7		기대효과

▢ 체계적이고 지속적인 감염감시 및 개선활동으로 의료질 향상에 기여 ▢ 감염관리 수칙 이행여부 감시, 직원 역량강화 등을 통해 감염률 발생

감소 및 전파차단

▢ 감염병 관리 공공의료 전문병원으로서의 위상 제고.  끝.