<별지 제89호 서식>

물품검사(수)조서(아스콘-3회)

문서번호	급수운영과-36859
수 신	행정지원과장
접수번호

결재	주무관	급수관리팀장	급수운영과장
	이용호	류태현	代서규석

계 약 건 명			2022년 남부수도사업소 관내포장도로 굴착복구공사(아스콘3회)
납 품 자			상 호			***********						성 명		***
계 약 금 액			************ ********************
계약체결년월일			2022년 11월 04일
납 품 기 한			2022년 12월 30일
납 품 년 월 일			2022년 12월 12일
검사(수)년월일			2022년 12월 12일
검사(수) 장 소			남부수도사업소 관내
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( ○ ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( ○ ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ) , 해당없음( ○ ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( ○ ) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( ○ ), 대상 (등록 , 미등록 )												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															물 품 출 납 원
2022년 12월 26일
	검수자	남부수도사업소		국	급수운영과		과	직급	시설6급	성명	김윤환		김윤환		분임물품 출 납 원
															서규석
	검수자	남부수도사업소		국	급수운영과		과	직급	시설6급	성명	서장원		서장원

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 사 (수) 내 역 서
납품요구 번 호	규 격	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 남품수량	비 고
122260 857600	아스팔트콘크리트,드림아스콘,A3-H-WC2,WC-2,가열,3등급	톤	96,320 (부가세포함)	1,000	-	1,000
		이	하	여	백

□ 검수사진

붙임 참조. 끝.