아이 키우기 좋은 도시 서울, "엄마아빠 행복 프로젝트"
	서울특별시은평병원
수신	강남구청장(건강관리과장)
(경유)
제목	응급.행정입원 치료비 지원 신청(수정)

1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다.

2.「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」제79조 및 제80조에         의거 본원에 응급입원한 환자의 치료비를 아래와 같이 청구하오니 처리하여 주시기      바랍니다.

가. 환자 인적사항

환자명	생년월일	응급입원 기간	의료보장	청구액	계좌번호
***	********	**********************	****	*********	*******************
		***********************		*********

붙임 : 1. 정신질환 치료비 지원 신청서 2부.

2. 등본 1부.

3. 개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의서 1부.

4. 행정정보 공동이용 사전동의서 1부.

5. 입원확인서 1부.

6. 치료비 영수증·계산서 2부.

7. 사업자 등록증 및 통장 사본 1부.  끝.

	서울특별시은평병원장
주무관	김현실		원무팀장	김정준		원무과장	11/29
이윤수
협조자
시행	원무과-31047	(	2022.11.29	)	접수		(		)
우	03476	서울특별시 은평구 백련산로 90	/	http://ephosp.seoul.go.kr
전화	02-300-8064	/전송	02-300-8098	/	tulip3309@seoul.go.kr	/	부분공개(6)