문서번호	간호1과-26678
결재일자	2022. 11. 9.
공개여부	부분공개(5)
방침번호

			시 민
주무관	팀장	QI실장	서북병원장
김선영	김원희	송은향	11/09
			이현석
협 조
	진료부장		심재천
	간호부장		정남숙
	약제부장		고향숙
	원무과장		김용범

2022년 환안전사건 근본원인분석(RCA) 계획

2022.  11.

서울특별시 서북병원

( QI실 )

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
일반사항
정책일반	◆ 제반 법규와 실태, 실제 현장의 의견 등을 검토하였습니까? (법령, 규칙, 통계·빅데이터, 시민의견 등)	□	■
	◆ 정책(사업) 집행의 직·간접적 영향 및 효과성을 분석하였습니까?(갈등, 약자, 일자리, 안전, 탄소 감축 등) ※ 약자 : 하단 세부 검토항목 점검	□	■
	◆ 정책·계획·전시물·홍보물 등이 역사적 사실에 부합하는지 검토하였습니까?	□	■
	◆ 불필요한 외국어·외래어 표현 대신 바른 우리말을 사용하였습니까?	■	□
	◆ 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까?(경제·사회·환경 등)	□	■
약자와의 동행
목적	◆ 경제적으로 취약한 약자를 지원하기 위한 사업인가?	□	■
	◆ 주거, 생계, 의료, 교육, 기타 분야 중 어느 것에 해당하는가?	□	■	주거/생계/의료/교육/기타
	◆ 단순지원 사업과 사다리지원 사업 중 어느 것에 해당하는가? (단순 : 어려움 즉시 개선 / 사다리 : 계층 상향 또는 안정 유도)	□	■	단순지원/ 사다리지원
	◆ 경제적으로 취약한 약자가 아니라 하더라도, 다양한 분야의 사회적 약자를 배려할 수 있는 수단을 포함하였는가?	□	■
계획수립	◆ 사업 대상자가 쉽고 편리하게 서비스를 활용할 수 있도록 사업을 구성하였는가?	□	■
집행·홍보	◆ 집행과정에서 발생할 수 있는 역효과를 최소화하기 위한 대안을 고려하였는가?(‘약자’ 낙인효과, 역차별 등)	□	■
	◆ 사업 대상자에게 적절한 홍보 수단을 채택하였는가?	□	■
평가·환류	◆ 사업효과를 측정할 수 있는 지표(산출, 과정, 성과 등)는 마련하였는가? 아닐 경우, 성과를 평가할 수 있는 대체·보완 수단이 존재하는가?	□	■

2022년 환자안전사건 근본원인분석(RCA) 계획

환자안전사건에 대한 근본원인분석(RCA)을 실시하여 사고에 대한 원인을 찾고 재발 방지를 위한 시스템 구축으로 안전한 환경조성 및 의료의 질 개선을 통해 시민이 신뢰하는 병원을 만들고자 함

Ⅰ		추 진 근 거

환자안전법('20.1.29. 개정)

○ 제12조(전담인력) 3항 → 환자안전사고 정보의 수집·분석 및 관리·공유

4주기 급성기병원 인증기준

○ 7.3 질 향상 및 환자안전 활동 → 의료기관 차원의 환자안전사건

관리 절차가 있다.

2022년 환자안전관리사업 추진계획(간호1과-20191호, ’22.3.29.)

Ⅱ		추 진 배 경

2021년 환자안전 통계연보 현황

○ 환자안전사건 종류

- 2021년 환자안전보고학습시스템에 보고 된 전국 환자안전보고 건수 총 13,146건 중

낙상은 47.2%로 의료현장에서 가장 많이 발생하는 안전사고 임

○ 환자정보

※ 자료 : 환자안전보고학습시스템(KOPS)

○ 발생장소

서북병원******** 현황

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Ⅲ		근본원인분석 방법

근본원인분석(RCA, Root Case Analysis) 이란?

○ 의료의 질 개선 →적신호사건이나 그러한 가능성이 있는 상황에서 사건에        기여한 원인과 근본적인 요인을 확인하고 규명하는 과정

○ 내부 절차의 취약점과 위험성 개선 →발생 원인을 사람에게서 두어서는 안 되며        환경, 시스템, 장치설계 등에서 찾음으로써 인간의 판단 착오를 일으킬 수 있는       시스템 개선

근본원인분석 모형

○ 다음의 질문에 답을 구하는 엄격한 접근법

- 무슨 일이 일어났는가?

- 그 일이 왜 일어났는가?

- 그러한 일이 다시 일어나지 않게 하려면 무엇을 하여야 하는가?

- 우리가 취한 조치로 환자안전이 개선되었다는 것을 어떻게 알 수 있는가?

○ "왜?"라는 반복적인 질문을 통해 더 깊이 분석

○ 개인의 성과에 초점을 두지 않으며 시스템 과정에 초점

근본원인분석 수행 시 주의할 점

○ 단순한 증상만을 다루면 단기적으로 개선할 수 있지만 재발을 막지 못하므로

근본원인을 추구해야만 함

○ 근접원인과 근본원인을 혼돈하지 않아야 함

근본원인분석 단계

1단계		근본원인 분석 준비		○ 팀구성: 10명 이내 소수로 제한 ○ 문제정의 - “무엇이 일어났는가”와 결과에 초점 (“왜 발생했는가” 가 아닌) ○ 문제조사 - 관련된 정보수집, 관련직원 인터뷰, 의무기록, 규정 및 절차 등
		□
2단계		근접원인 찾기		○ 사건의 가장 가까운, 분명한 원인 ○ “왜”라는 질문에 첫 번째 대답 ○ 절차적 기여요인 규명 - 사건과 관련된 절차(과정) 확인 - 정상적으로 진행 되었을때와 사건이 발생 했을 때 비교 - 확인된 단계에서 오류 예방위해 어떤 일들을 하고 있는가? - 확인된 단계에서 오류 발생 시 나쁜 결과를 방지하기 위해 어떠한 일들을 하고 있는가? ○ 다른 기여요인 확인 (인적요인, 장비요인, 환경요인, 기타)
		□
3단계		근본원인 찾기		○ 인간의 실수가 아닌 시스템의 문제를 찾는 것이 핵심 ○ 원인의 기반이 되는 이유를 더 이상 찾을 수 없을때까지 지속적으로 “왜?” 라고 질문 ○ Fish bone Diagram 활용
		□
4단계		개선활동 수립 및 실행		○ 시스템, process 문제 해결이 필요 ○ 여러 가지 전략이 필요 ○ 계속 유지될 수 있고 제도화 할 수 있는 방안 ○ 구체적이고 명확한 활동 방법

Ⅳ		팀구성 및 회의일정

안전사고 개요

○ 안전사고 종류 : **

○ 발생일시 : ********************

○ 발생장소 : ****

○ 안전사건 등급 : ***

○ 환자정보 : **************************

○ 발생경위

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팀 구성 ****

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활동 일정(안)

구 분		내 용		일 정
1차		○ 팀구성 ○ 근본원인분석 준비: 문제정의, 문제조사 ○ 근접원인 찾기: 프로세스 분석		11/8(화)
		□
2차		○ 근본원인 규명		11/11(금)
		□
3차		○ 개선활동 계획 및 실행		11/16(목)

Ⅴ		기대효과

환자안전사건의 원인분석에 근거한 개선활동으로 재발방지 및 안전한

의료환경 조성.  끝.