문서번호	간호1과-25449
결재일자	2022. 10. 4.
공개여부	부분공개(5)
방침번호

						시 민
팀장		간호1과장		간호부장
김민욱		송경옥		10/04
				정남숙
협 조
	간호2과장				민선정
	건강증진팀장				이정희

- 2·4주기 의료기관 인증유지 준비 -

간호부 급성기병원 인증 현장조사 대응 계획

2022.  9. 30.(금)

서 북 병 원

(간 호 부)

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
정책의제 형성	◆ 정책현안에 대해 현황과 실태를 검토하였습니까? - 현황자료(통계자, 빅데이터 등) 및 실태조사서 검토 타지자체 유사정책 및 국내외 사례 분석 등	□	■
	◆ 시민 및 관련전문가 의견을 반영하였습니까? - (시민참여) 청책토론회, 시민공모, 설문조사 등 - (전문가 자문) 자문위원회, TF운영, 타당성 검토조사, 젠더자문관 등	□	■
정책수립	◆ 정책화를 위한 제반 법규(근거법령 및 규칙, 지침 등)는 검토하였습니까? - (선거법) 공직선거법 등 각종 법률 저촉여부 - (성별분리통계) 성별분리통계 생산•제시•분석 등	□	■
	◆ 정책(사업) 집행의 직·간접적 영향 및 효과성을 분석 하였습니까? - (갈등) 이해관계 당사자 간 갈등 및 대책 마련 - (사회적 약자) 사회적 약자에 대한 배려 등 - (일자리) 일자리 창출, 직·간접 채용, 전문인력 양성, 창업지원 - (안전) 시민 안전 위험요인 및 대책, 안전 관리 등 - (온실가스 감축) 건물 및 수송 분야 에너지사용 절감방법, 폐기물 발생 억제 대책 등	□	■
정책집행	◆ 타기관, 민간단체 등과의 협의·협력 및 이견 조정 등을 검토하였습니까? - (타기관) 타기관(중앙정부, 지자체), 민간(단체) 등의 자원 활용 방안 - (자치구 영향) 자치구 행정·인사·재정 부담 및 적정성, 파급효과 분석 등	□	■
	◆ 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까? - (지속가능성) 지역경제 발전, 사회적 형평성, 환경보전 등	□	■
정책홍보	◆ 국내외 정책(사업)홍보방안을 검토하였습니까? - (홍보) 국내보도자료, 기자설명회, 현장설명회 - (정책영문화) 영문제목·요약, 해외언론보도, 외국어 홈페이지 게시 등 - (성평등) 성별고정관념•성차별적 내용 포함 여부 검토	□	■
기타사항	◆ 불필요한 외국어·외래어 표현 대신 바른 우리말을 사용하였습니까?	■	□
	◆ 공개 여부를 "비공개"로 설정했다면 법적근거를 명확히 검토하였습니까? (정보공개법 제9조 제1항 제1호~제8호)	■	□

- 2·4주기 의료기관 인증 준비 -

간호부 급성기병원 인증 현장조사 대응계획

2주기 중간 현장조사, 4주기 의료기관 인증 대비와 관련하여 병동 · 외래 · 시술공급실의 준비, 점검 및 모의훈련 등을 통해 급성기병원 의료기관 인증에 적극 대비하고자 함.

1		추진근거

□ 의료법 제58조(의료기관 인증)

□ 급성기병원 2주기 중간현장조사 계획**************'22. 8. 1.)

□ 2주기 급성기병원 현장조사 실시 안내************* '22. 8. 16.)

□ 급성기병원 2주기 중간현장조사 전 자체점검 계획

************, '22. 9. 13.)

2		추진개요

□ 기    간: ~ '23. 5월 4주기 인증 본조사 수검 완료 시 까지

2주기 현장조사	➠	4주기 모의조사 (컨설팅)	➠	4주기 본조사
***************		*************************** *****		************************** *****

□ 조사장소: 병동, 외래, 시술공급실, 내시경실 (※ 미운영 병동 제외)

□ 대    상: 간호부 직원(간호사 ·간호보조인력), 환자 및 보호자 등

□ 방    법: QI실 및 감염관리실 등과 협력 추진

□ 내    용: 인증 준비부터 현장조사까지 전 과정

사전준비		현장조사 관련 대비		조사당일
▸규정집 제·개정 ▸환경정비 ▸인증유지교육		▸인증기준 근거 업무, 환경 및 물품 등 정비 ▸간호수행, 간호기록 등 모니터링 ▸인증대비 현장지도 및 직원 교육 ▸취약사항 및 미비점 보완		▸현장조사 수행 ▸관련분야 ST점검 배석 ▸인증조사 행정업무 등

□ 소요예산(안): ***************

3		세부추진계획

사전준비

□ 인증대비 간호부 TF팀 구성 및 운영

□ 4주기 표준지침서 및 관련 법령에 근거한 규정집 제·개정

□ 병동 등 현장점검 목록에 기준한 업무 및 환경 등 정비

□ 인증관련 직원 교육

□ 환자확인율(질지표) 제고 위한 개선활동 추진

□ 통합의료정보시스템(EMR) 통한 간호기록 정비 및 모니터링

(※ 별첨: 2·4주기 현장조사 내용)

내부 모의조사

□ 조사일정

ㅇ 2주기 현장조사 대비: 2022. 10. 4.(화) 9:00 ~ 18:00

ㅇ 4주기 모의조사 및 본조사 대비: 추후 별도일정 지정하여 추진

□ 조사대상

ㅇ 병동, 외래, 시술공급실, 내시경실 등 장소 전체(※ 미운영 병동 제외)

- ************************************

- *******************

ㅇ 간호부 전 직원(간호사 및 간호보조인력), 환자 및 보호자 등

□ 조사위원: ************

ㅇ ************************

ㅇ ************************

□ 조사방법

ㅇ 의료기관평가인증원 조사와 동일하게 조사위원이 방문하여 현장 확인

ㅇ 조사도구: 인증 모의조사 체크리스트

- 참고자료: 4주기 급성기병원 인증조사 표준지침서, 서북병원 규정집

ㅇ 직원 면담, 환자·보호자 면담, 현장·수행과정 관찰, 의무기록검토 등

□ 조사내용

ㅇ 해당분야: 환자안전보장활동 및 환자간호, 그 외 관련 분야

ㅇ 필수항목 및 최우선 관리기준

(※ 인증기준 연계 통합의료정보시스템(EMR) 관련 간호기록 포함)

ㅇ 조사기준별 평가내용

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□ 모의조사 종료 후 미비점, 개선사항 등 파악하여 피드백 실시

ㅇ 피드백 내용에 대한 소속별 보완 및 전달교육

(※ 감염병지정해제 의료기관: 현장지원 컨설팅 방식 진행)

2주기 현장조사

□ 조 사 일: 2022. 10. 6.(목)

□ 조사기관: 의료기관평가인증원

□ 조사위원: **

□ 조사대상: 병원의 모든시설, 전직원, 환자, 간병인 등

□ 조사범위: 조사전월까지 최소 6개월 자료 검토

ㅇ 필수항목 전수, 최우선 관리기준 중: S/O 항목은 1년 자료 확인

ㅇ 퇴원환자의무기록 완결 기준: 조사일 전월 1개월 자료확인

□ 조사방법: 규정 및 문서검토, 현장확인 등

ㅇ 지표조사방법

조사방법
S	System(구조)	규정, 절차, 계획 수립 여부 확인
P	Process(과정)	개별교육, 숙지, 인지, 수행정도 확인
O	Outcome(결과)	성과지표 선정하고 결과에 따라 관리 여부 확인

□ 조사내용

ㅇ 필수항목 전체

ㅇ ***************************************

ㅇ 퇴원환자 의무기록 완결도 기준

□ 세부일정

시 간	**********	******
***********	**************
***********	******************
***********	**********************************
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***********	****
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□ 조사 이후 절차

ㅇ 조사결과는 *******************

ㅇ 조사결과 통보에 대해 **************************

4		소요예산(안)

□ 소요예산: ****************

□ 세부 산출내역

세부사업명	통계목	내 용	소요예산(원)
총 계			***********
기본경비	사무관리비	**************	**********
		**************	**********
		****	**********
고객중심 간호서비스 제공	사무관리비	******************************	**********
		****************	*******
		****	**********
	의료 및 구료비	**********	********
		***************	********
		*********************	**********
		******	**********
		******************	***********
		****	***********

5		향후계획

□ 인증조사 시기별 내부 사전 모의조사 실시 및 결과 보고

ㅇ **************************************************

□ 2주기 현장조사, 4주기 모의조사 결과 "불충분"항목 보완 조치

□ 병원 규정집 추가 제·개정 시 간호부 소관분야 참여

□ 일정별 2주기 현장조사, 4주기 모의조사 및 본조사 실시

6		행정사항

□ 직 원

ㅇ 전 체: 4주기 급성기병원 인증조사 표준지침서, 서북병원 규정집 등 숙지

ㅇ TF팀원: 소속별 인증 관련 "리더" 역할

- 인증유지 활동: 규정 제·개정 시 세부 담당, 인증 업무적용 및 전달교육

- 인증조사 준비 및 사전점검: 직원 교육·훈련 지원, 인증 교육 및 회의 참여

- 모의조사 결과에 따른 개선사항 보완

□ QI실(총괄) 및 감염관리실: 인증조사 관련 협업체계 유지

6		기대효과

□ 규정집에 근거한 간호활동 수행으로 업무의 표준화 도모

□ 체계적인 인증준비 및 내부 모의조사 평가로 2주기 인증유지 및 4주기 인증 획득 달성

□ 전 병동, 외래, 시술공급실에 표준화된 인증기준을 적용하여 의료의 질과 환자안전 제고에 기여

붙임  1. 인증대비 모의조사 체크리스트(안) 1부.

2. 인증조사 대비 사전 연습 시나리오(필수, 감염관리, 간호기록) 1부.

3. 인증 현장조사 대비 기준별 병동 점검목록(QI실) 1부.

4. 인증조사 대비 병동 준비사항(감염관리실) 1부.  끝.

《 별첨 》

2주기 및 4주기 인증조사 내용(Ver. 2.1)

1. 필수기준
기준	2주기 인증 기준명	기준	4주기 인증기준
1.1.1	정확한 환자 확인	11	정확한 환자 확인
1.1.2	의료진간 정확한 의사소통	1.2	의료진간 정확한 의사소통
1.1.3	수술·시술의 정확한 수행	1.3	수술·시술의 정확한 수행
1.1.4	낙상 예방활동	1.4	낙상 예방활동
1.1.5	손위생 수행	1.5	손위생 수행
1.2	직원안전 관리활동	10.7	직원안전 관리활동
1.3	화재안전 관리활동	11.6	화재안전 관리활동
2.1	질 향상 및 환자안전 운영체계	7.1	질 향상 및 환자안전 운영체계
2.3	환자안전보고체계 운영	7.2 / 7.3	환자안전보고체계 운영
10.1.1	감염예방·관리 체계구축 및 운영	8.1	감염예방·관리 체계구축 및 운영
10.1.3	감염예방·관리 교육	8.3	감염예방·관리 교육
2. 최우선 관리기준(23개 기준 중 6개 기준 조사당일 조사팀에서 선정하여 실시 )
기준	2주기 인증 기준명	기준	4주기 인증기준
3.1.4	환자담당의료진변경시 정보공유	2.1.4	환자진료의 일관성 및 연속성 유지
3.2.1	외래환자 초기평가	2.2.1	외래환자 초기평가
3.2.2	입원환자 초기평가/재평가	2.2.2	입원환자 초기평가
3.3.7	방사선 안전관리 절차	2.3.7	방사선 안전관리 절차
4.1.3	통증관리	3.1.3	통증관리
4.2.2	심폐소생술 관리	3.2.2	심폐소생술 관리
4.2.3	수혈환자 관리	3.2.3	수혈환자 관리
4.2.6	신체억제대 및 격리·강박	3.2.5	신체보호대 및 격리·강박
5.2.1	진정치료	5.4	진정치료
6.2.2	의약품 보관	4.3	의약품 보관
6.3	처방 및 조제	4.4	처방 및 조제
6.4.1	투약 및 모니터링	4.5	투약 및 모니터링
6.4.2	의약품 부작용 모니터링	4.6	의약품 부작용 모니터링
7.1.1	환자권리존중및사생활보호	6.1	환자권리존중및사생활보호
7.1.2	취약환자 권리보호	6.2	취약환자 권리보호
7.4	동의서	6.5	동의서
10.1.2	감염감시 및 개선활동	8.2	감염감시 및 개선활동
10.1.5	소독/멸균 및 세탁물 관리	8.5	세척·소독·멸균 및 세탁물 관리
11.2	설비시스템 관리	11.2	설비시스템 관리
11.3	위험물질 관리	11.3	위험물질 관리
11.4	보안관리	11.4	보안관리
11.5	의료기기 관리	11.5	의료기기 관리
12.4	개인정보보호 및 보안	12.4	개인정보보호 및 보안
3. 퇴원환자 의무기록 완결도 기준(1기준 11항목)
기준	2주기 인증 기준명	기준	4주기 인증기준
12.2	퇴원환자 의무기록 완결도 관리	12.2	퇴원환자 의무기록 완결도 관리