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	서울특별시어린이병원
수신	내부결재
(경유)
제목	진료비 정산요청내역(2022년 6월 ~ 7월 건강보험 의과 외래) 보고

1. 등록된 극희귀질환자가 (진료비 산정특례대상: 급여비용총액의 10% 부담) 우리 병원에서 진료시,

극희귀질환 등록이 누락되어 과다하게 부담한 진료비를 소급 적용 요청

2. 해당 일자의 진료비 차액을 환불해 주고, 그에 따른 환불비용을 건강보험심사평가원에

정산 요청하여 이를 보고합니다.

3. 관련 근거

- 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제5조(희귀질환 및 중증난치질환자 산정특례 대상)

4. 정산 대상자

가. ********************

나. **********************

다. **************************************************

라. *************************************

5. 정산요청 내역

진료년월	구분		건수	정산요청액
2022년 6월	의과 외래	****	*	******
	당초 접수번호	*******
	심사차수	********
	묶음번호	*******
	명세서 일련번호	*********
	통보일자	********
2022년 7월	의과 외래	****	*	******
	당초 접수번호	*******
	심사차수	********
	묶음번호	*******
	명세서 일련번호	*********
	통보일자	********
계			*	*******

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붙임 1. 진료비 정산요청내역 1부.

2. 진료비계산서 사본 1부.  끝.

주무관	박정숙		원무팀장	이철우		원무과장	09/28
최동철
협조자
시행	원무과-27679	(	2022.09.28	)	접수		(		)
우	06801	서울시 서초구 헌릉로 260 서울특별시어린이병원	/	childhosp.seoul.go.kr
전화	02-570-8134	/전송	02-570-8041	/	이메일	/	부분공개(6)