	종 로 소 방 서
수신	소방행정과장
(경유)
제목	공무상요양승인 신청(이○○)

1. 소방행정과-2231(2020.2.24)호 “2020년 종로소방서 소방공무원 보건안전 및 복지

집행계획 알림”와 관련입니다.

2. 위와 관련 종로119안전센터 진압대원으로 근무중 아래 발생장소에 화재 출동하여 활

동중 다음과 같이 안전사고가 발생하여 공무상요양 승인을 신청 합니다.

가. 발생일시 : ********************

나. 발생장소 : **********************

************************************************************************************************************* 다. 발생개요 : ****************************************************

********************************************************

라. 상병발생자 인적사항

붙임  1. 공무상요양 승인신청서(사고) 1부.

2. 사고조사  보고서 1부.

3. 경위조사서(사고) 1부.

4. 진단서 사본 1부.

5. 의무기록 증명서 사본 1부. 끝

	종로119안전센터장
담당자	이동현		119안전센터장	09/05
임달순
협조자
시행	종로119안전센터-22414	(	2022.09.05	)	접수		(		)
우	03138	서울특별시 종로구 돈화문로 30, 종로119안전센터 (묘동)	/	http://www.fire.seoul.go.kr/jongno
전화	02-747-7119	/전송	02-2187-8146	/	tuff223@seoul.go.kr	/	부분공개(6)