문서번호	원무과-26606
결재일자	2022. 9. 1.
공개여부	부분공개(7)
방침번호

				시 민
주무관	원무팀장	원무과장		어린이병원장
박정숙	이철우	최동철		09/01
				남민
협 조
	주무관		윤윤희

진료비 청구 내역 보고[ 2022년 6월 진료분 ]

진료비 청구내역 보고

[2022년 6월 진료분]

2022.  8. 31. (수)

서울특별시어린이병원

(원무과)

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
정책의제 형성	◆ 정책현안에 대해 현황과 실태를 검토하였습니까? - 현황자료(통계자료 등) 및 실태조사서 검토 타지자체 유사정책 및 국내외 사례 분석 등	□	■
	◆ 시민 및 관련전문가 의견을 반영하였습니까? - (시민참여) 청책토론회, 시민공모, 설문조사 등 - (전문가 자문) 자문위원회, TF운영, 타당성 검토조사, 젠더자문관 등	□	■
정책수립	◆ 정책화를 위한 제반 법규(근거법령 및 규칙, 지침 등)는 검토하였습니까? - (선거법) 공직선거법 등 각종 법률 저촉여부 - (성별분리통계) 성별분리통계 생산•제시•분석 등	□	■
	◆ 정책(사업) 집행의 직·간접적 영향 및 효과성을 분석 하였습니까? - (갈등) 이해관계 당사자 간 갈등 및 대책 마련 - (사회적 약자) 사회적 약자에 대한 배려 등 - (일자리) 일자리 창출, 직·간접 채용, 전문인력 양성, 창업지원 - (안전) 시민 안전 위험요인 및 대책, 안전 관리 등 - (온실가스 감축) 건물 및 수송 분야 에너지사용 절감방법, 폐기물 발생 억제 대책 등	□	■
정책집행	◆ 타기관, 민간단체 등과의 협의·협력 및 이견 조정 등을 검토하였습니까? - (타기관) 타기관(중앙정부, 지자체), 민간(단체) 등의 자원 활용 방안 - (자치구 영향) 자치구 행정·인사·재정 부담 및 적정성, 파급효과 분석 등	□	■
	◆ 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까? - (지속가능성) 지역경제 발전, 사회적 형평성, 환경보전 등	□	■
정책홍보	◆ 국내외 정책(사업)홍보방안을 검토하였습니까? - (홍보) 국내보도자료, 기자설명회, 현장설명회 - (정책영문화) 영문제목·요약, 해외언론보도, 외국어 홈페이지 게시 등 - (성평등) 성별고정관념•성차별적 내용 포함 여부 검토	□	■
기타사항	◆ 불필요한 외국어·외래어 표현 대신 바른 우리말을 사용하였습니까?	■	□
	◆ 공개 여부를 "비공개"로 설정했다면 법적근거를 명확히 검토하였습니까? (정보공개법 제9조 제1항 제1호~제8호)	■	□

진료비 청구 내역 보고

건강보험보장성 강화에 따른 보건의료정책을 신속 정확하게 파악 적용하고

심사평가원의 진료비 심사경향을 처방에 적극 반영할수 있도록 하기 위함

Ⅰ		심사제도 개요

□ 법적 근거

○ 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등)

○ 국민건강보험법 시행규칙 제20조(요양급여비용의 심사·지급)

○ 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법)

□ 심사기준

○ 국민건강보험법 제41조 규정에 의한 요양급여 기준, 같은 법 제45조의 규정에 의해

정하여진 요양급여비용의 내역 및 사실관계 확인

○ 보건복지부 행정해석

○ 심사평가원 진료심사평가위원회의 심의기준을 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준

Ⅱ		2022년 6월 진료분 청구현황

(1차청구 기준)                                                                                      (단위: 원, 건)

구분	진료비 총액	공단부담금 청구내역				심사결정내역
		청구일	건수	요양급여	선별급여	통보일	건수	삭감액	삭감률(%)
입원	***********	**********	***	***********	*******	**********	**	******	******
외래	***********	**********	*****	**********	*	**********	**	*******	******
계	***********		*****	***********	*******		*	*******	******
				***********

□ 선별급여 - 관련 근거【국민건강보험법 제41조의4 (선별급여)】

○ 경제성 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 등 대통령령으로 정하는 경우         예비적 요양급여인 선별급여 실시

○ 주요 품목: ******************(본인부담율 80% 적용)

Ⅲ		연도별 청구대비표

(단위: 원, 건)

진료 년월	구 분	진료비 총액	공단부담금(청구) 내역			심 사 결 정 내 역
			건수	요양급여	선별급여	건수	삭감액	삭감률(%)
**** **********	입 원	***********	***	***********	*******	**	******	******
	외 래	***********	*****	**********	*	**	******	******
***********		*************	*****	***********		**	******	******
***** **********	입 원	***********	***	***********	*******	***	*******	******
	외 래	***********	*****	***********	*	**	*******	******
***********		*************	*****	***********		**	*******	******

Ⅳ		2022년 6월 진료분 삭감내역

(단위: 원, 건)

구분		삭감총액
소계		입 원				외 래
		건수	삭감액			건수	삭감액
		*	******			*	*******
구분	결정수용	*	******			*	*******
	이의신청	*	******			*	******
구 분		입 원 (건강보험)	입 원 (의료급여)	외 래 (건강보험)	외 래 (의료급여)	비 고
주사료 (주사 행위료)		*	******	*	*	************************ ******************************** ******** *******************
주사료 (주사약제)		*	*****	*	*	********************************** *********************** ************************
투약료 (용량기준 초과)		*****	*	*****	*	****************************** *********************** ******************************
투약료 (인정상병 미존재)		*	*	******	*	********************************* ********************************** ********************
투약료 (연령기준 초과)		*	*	******	******	*********************************** ********************************** *****************************
투약료 (범위외 병용투여)		*	*	*****	*	□ ADHD 치료제 병용투여 범위외 처방 삭감 ☞ 병용투여 기준: 작용기전이 다른 치료제 1종 가능 ※ ADHD 치료제 작용 기전별 분류 (1) 정신자극제(psychostimulant): methylphenidate (2) 비정신자극제(non psychostimulant): atomoxetine HCl, clonidine HCl

*********************

***********************************************************

******************************************************.

Ⅴ		행정 사항

□ 의료진

○ 식약처 허가사항(효능·효과, 용법·용량)에서 정한 상병 등록 및 인정용량 준수.

○ 요양급여기준에 맞는 올바른 처방.

□ 원무과

○ 전자의무기록(EMR) 및 처방전달시스템(OCS) 기능 활용

- 요양급여기준 및 식약처 허가사항 등 처방개선 안내

○ 업무관리시스템「메모보고」및「전자메일」활용

- 삭감항목 반복처방 지양 유도

- 최신 개정 법령 및 심사기준 안내

붙임  1. 건강보험(의과·입원) 삭감내역 1부.

2. 의료급여(의과·입원) 삭감내역 1부.

3. 건강보험(의과·외래) 삭감내역 1부.

4. 의료급여(의과·외래) 삭감내역 1부.  끝.