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	서 울 특 별 시
수신	인력개발과장
(경유)
제목	사망조위금 신청(도시농업과)

공무원 재해보상법 제43조 및 동법 시행령 제54조에 의거 사망조위금을 아래와 같이

신청합니다.

○ 신청내역

청구인			사망인			비고
소속	성명	직급	성명	관계	사망일
***** *****	***	****	***	*	**********

붙임 1. 사망조위금 청구서 1부

2. 증빙서류 각 1부.

3. 통장사본 1부.  끝.

	도 시 농 업 과 장
주무관	사공은		상생교류팀장	정삼식		도시농업과장	08/09
정여원
협조자
시행	도시농업과-26988	(	2022.08.09	)	접수		(		)
우	04524	서울특별시 중구 서소문로 124, 시티스퀘어 18층 도시농업과 (서소문2청사)	/	http://www.seoul.go.kr
전화	02-2133-4466	/전송	02-768-8945	/	euneun@seoul.go.kr	/	부분공개(6)