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	서울특별시서북병원
수신	은평구청장(보건의료과장)
(경유)
제목	코로나-19 격리입원지료비 청구(6월)

1. 코로나-19 확산방지에 힘써주심에 감사드립니다.

2. 감염병의 예방 및 관리에 관한 법류 제70조의4, 동법 시행령 제28조의 5 및 코로나-19      대응지침[12판]과 관련,

3.  우리병원에서 코로나-19로 입원진료 후 퇴원한 확진환자의 격리입원치료비를 아래와      같이 청구하오니 해당 보건소에서는 입금처리하여 주시기 바랍니다.

해당보건소	격리입원환자수	격리입원치료비 청구액	비고
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4. 입금계좌번호 안내

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- 아     래 -

※ 첨부서류 중 필수부분 비급여 진료비 소명서식의 경우 해당월 비급여 목록에 대하여     일괄작성하였으니 참고하시기 바랍니다.

첨부 : 1. 코로나 감염증 환자명부 1부.

2. 입원(격리)비용 신청서 1부.

3. 진료비영수증 1부.

4. 진료비 상세내역 1부.

5. 코로나-19 소견서 1부.

6. 검사결과서 1부.

7. 필수부분 비급여 진료비 소명서식 1부.

8. 사업자등록증 1부.

9. 사업자 통장사본 1부. 끝.

	서울특별시서북병원장
주무관	고경미		원무팀장	최낙준		원무과장	07/11
김용범
협조자
시행	서북병원원무과-24989	(	2022.07.11	)	접수		(		)
우	03433	서울특별시 은평구 갈현로7길 49, 서북병원 원무과	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화	02-3156-3057	/전송	02********	/	kokang1052@seoul.go.kr	/	부분공개(6)