시 행	간호1과-23039
시행일자	2022.07.07
수 신 자	원무과장
접 수
접수일자

결재	주무관	팀장	간호1과장
	이선영	김수정	07/07
			문경미
협조	주무관	김계월

의료정보 및 통계 신청서

신청부서	간호부 42병동		신청자	*********		연락처	************
						E-mail	*********************** **********************
자료요청내용	심폐소생술 대상자 명단
진료구분	□ 외래 ■ 입원			자료산출기간		2020. 1. 1. ~ 2022. 7. 현재
신청일	2022. 7. 7.			완료희망일		2022. 7. 8.
신청목적	진료지원	교육, 연구 및 질관리			경영관리			보건정책기관
	□ 진료과 요청 □ 사망통계 □ ( )	□ 교육 □ 연구 ■ QI지표 □ ( )			□ 감사용 □ 서울시 보고용 □ 시의원제출용 □ 간호간병통합 □ 외부기관평가용 □ ( )			□ 건강보험공단 □ 보건소제출용 □ 복지부제출용 □ 질병관리본부 □ ( )
문서제공유형	□ 한글문서 ■ 엑셀문서 □ 전산출력물 □ 별첨양식 □ 무
환자 진료정보 비밀유지를 위한 서약서 본인은 상기 용도로 알게 된 환자의 개인정보 및 진료정보를 명시한 목적으로만 이용하며, 사용목적이 종료된 후에는 제공받은 자료를 파기하여 환자의 정보를 보호할 것이며, 불의의 불법공개나 부주의한 사용․유출로 인한 책임은 본인에게 있음을 확인합니다. 또한 이에 대한 어떠한 법적 처벌도 감수할 것임을 서약합니다. 신청자 : *****(서명) *****(서명) 서울특별시 어린이병원장 귀하
※ 환자 명단 요청 시 기본정보 이외에 환자 개인식별정보 (이름, 주민등록번호, 주소, 연락처 등)은 제공할 수 없습니다.