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	서울특별시어린이병원
수신	내부결재
(경유)
제목	진료비 정산요청(2021년 11월 ~ 2022년 3월 건강보험 의과 외래)

1. 등록 희귀질환자가 (진료비 산정특례대상/급여비용총액의 10% 부담) 우리 병원에서 진료시,

OCS 처방에서 희귀상병명 등록이 누락되어 과다하게 부담한 진료비를 소급 적용해

주기를 원하여

2. 해당 일자의 진료비 차액을 환불해 주고, 그에 따른 환불비용을 건강보험심사평가원에

정산 요청하고 이를 보고합니다.

3. 관련 근거

- 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제5조(희귀질환 및 중증난치질환자 산정특례 대상)

4. 정산 대상자

가. ********************

나. ************************

다. *****************************************************

라. ***********************************

5. 정산요청 내역

진료년월	구분		건수	정산요청액
***** ***	의과 외래	****	*	******
	당초 접수번호	*******
	심사차수	********
	묶음번호	*******
	명세서 일련번호	***
	통보일자	********
***** **	의과 외래	****	*	*****
	당초 접수번호	*******
	심사차수	********
	묶음번호	*******
	명세서 일련번호	***
	통보일자	********
계			*	******

********************************************************************.

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붙임 1. 진료비 정산요청내역 1부.

2. 진료비계산서 사본 1부.  끝.

주무관	박정숙		원무팀장	이철우		원무과장	06/30
임재선
협조자
시행	원무과-24095	(	2022.06.30	)	접수		(		)
우	06801	서울시 서초구 헌릉로 260 서울특별시어린이병원	/	childhosp.seoul.go.kr
전화	02-570-8134	/전송	02-570-8041	/	이메일	/	부분공개(6)