문서번호	약제과-22036
결재일자	2022. 6. 29.
공개여부	부분공개(5)
방침번호

						시 민
약제1팀장		약제과장		어린이병원장
유영순		박미현		06/29
				代송우현
협 조	진료부장				송우현
	간호부장				박경옥
	소아청소년과장				권차희
	정신건강의학과장				변희정
	원무과장				代최은해
	QI실장				김재연

3주기 인증 심의 결과 통보에 따른 개선 계획

2022.  6.

서울시어린이병원 약제과

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
정책의제 형성	◆ 정책현안에 대해 현황과 실태를 검토하였습니까? - 현황자료(통계자, 빅데이터 등) 및 실태조사서 검토 타지자체 유사정책 및 국내외 사례 분석 등	□	■
	◆ 시민 및 관련전문가 의견을 반영하였습니까? - (시민참여) 청책토론회, 시민공모, 설문조사 등 - (전문가 자문) 자문위원회, TF운영, 타당성 검토조사, 젠더자문관 등	□	■
정책수립	◆ 정책화를 위한 제반 법규(근거법령 및 규칙, 지침 등)는 검토하였습니까? - (선거법) 공직선거법 등 각종 법률 저촉여부 - (성별분리통계) 성별분리통계 생산•제시•분석 등	□	■
	◆ 정책(사업) 집행의 직·간접적 영향 및 효과성을 분석 하였습니까? - (갈등) 이해관계 당사자 간 갈등 및 대책 마련 - (사회적 약자) 사회적 약자에 대한 배려 등 - (일자리) 일자리 창출, 직·간접 채용, 전문인력 양성, 창업지원 - (안전) 시민 안전 위험요인 및 대책, 안전 관리 등 - (온실가스 감축) 건물 및 수송 분야 에너지사용 절감방법, 폐기물 발생 억제 대책 등	□	■
정책집행	◆ 타기관, 민간단체 등과의 협의·협력 및 이견 조정 등을 검토하였습니까? - (타기관) 타기관(중앙정부, 지자체), 민간(단체) 등의 자원 활용 방안 - (자치구 영향) 자치구 행정·인사·재정 부담 및 적정성, 파급효과 분석 등	□	■
	◆ 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까? - (지속가능성) 지역경제 발전, 사회적 형평성, 환경보전 등	□	■
정책홍보	◆ 국내외 정책(사업)홍보방안을 검토하였습니까? - (홍보) 국내보도자료, 기자설명회, 현장설명회 - (정책영문화) 영문제목·요약, 해외언론보도, 외국어 홈페이지 게시 등 - (성평등) 성별고정관념•성차별적 내용 포함 여부 검토	□	■
기타사항	◆ 불필요한 외국어·외래어 표현 대신 바른 우리말을 사용하였습니까?	■	□
	◆ 공개 여부를 "비공개"로 설정했다면 법적근거를 명확히 검토하였습니까? (정보공개법 제9조 제1항 제1호~제8호)	■	□

3주기 인증 심의 결과 통보에 따른 개선 계획

3주기 인증심의위원회 심의결과 통보에 따라 즉시개선 요청한 조사항목에

대한 개선활동 계획을 수립하여 의료질 향상에 만전을 기하고자 함.

1. 추진근거

○『제130차 의료기관 인증심의위원회 결과통보 및 인증서 발급』(인증평가본부     -2971, ‘22. 6. 9)

○『3주기 인증심의위원회 결과통보에 따른 개선상항 자료제출 안내』

(간호1과-22350, ‘22.6.15)

2. 3주기 인증심의위원회 심의결과

○ 개선사항: '즉시개선'

심 의 결 과				담 당 부 서
기준	조사항목 (ME)	개선요청사항	심의 결과
4.4	4	************************************************	즉시개선	약제과
4.5	5	********************************************.	즉시개선	약제과

3. 현황 및 문제점

□ 기준 4.4 조사항목(ME)4.「적격한 자가 의약품을 조제한다」

규정 (절차)	********************* ********** ***************************************** ****************** *************** ******************************************** ******************************************** ************************************** ************************** ************************ **************************************************************************************************************************************************** ***************************************** ******************************************* ****************************** *************************************** *************************************** *************************************** **************************** *****************************************
수행도 직원숙지	**************************************** ***********
시설환경 관리	************************************** **************

○ 현황

○ 문제점 및 원인분석

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□ 기준 4.5 조사항목(ME)5. 「투약설명을 수행한다」

규정 (절차)	******************
수행도 직원숙지	******************************************** ************************************** **************
시설환경 관리	*********************************** ************************************ ************* **************************************** ********************

○ 현황

○ 문제점 및 원인분석

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4. 즉시개선 활동계획

규정 (절차)	********************* ********************* ********** ***************************************** ****************** *************** ******************************************* *****************.***************** ********** ************************ ******** ******************** ************************ **************************************************************************************************************************************************** ***************************************** ******************************************* ********************************** *************************************** *************************************** *************************************** **************************** *****************************************
수행도 직원숙지	<조제 및 비품약관리 교육·자료공유> - 의사 및 간호사 대상 약물 교육 및 자료 공유 · (당직의사) 대면교육(장소 : 약국) · (의사, 간호사, 약사) 교육자료 전자문서 및 메일로 송부 ※ 직원 정기인사 후 의사, 간호사, 약사 대상 약물특성화 교육실시
시설환경 관리	****************************** ***************************************************** ************************************ ************* *********************************** **************************************** ***************************** ******************************************************************************************

□ 기준 4.4 조사항목(ME)4. 「적격한 자가 의약품을 조제한다」

규정 (절차)	************************************** ************************************* ********************************** ****************
수행도 직원숙지	<교육·자료공유> - (교육) 의사 및 간호사 대상 약물 교육 및 공유 · (의사, 간호사, 약사) 교육자료 전자문서 및 메일로 송부 ※ 직원 정기인사 후 의사, 간호사, 약사 대상 약물특성화 교육실시
시설환경 관리	<복약안내문 업테이트 및 투약상담기록 작성> - 선정된 투약 설명 대상 의약품에 대한 상세 복약안내문 업데이트 EMR 복약상담기록지 작성

□ 기준 4.5 조사항목(ME)5. 「투약설명을 수행한다」

5. 지속적 유지관리 계획

□ 기준 4.4 조사항목(ME)4. 「적격한 자가 의약품을 조제한다」

구 분	인증 후 1년차	인증 후 2년차	인증 후 3년차
규정 (절차)	개정 지침 지속 시행	지속 시행	지속 시행
수행도 직원숙지	- 약물특성화 교육실시 (당직의 교육 포함) 교육자료 공유	- 약물특성화 교육실시 (당직의 교육 포함) 교육자료 공유	- 약물특성화 교육실시 (당직의 교육 포함) 교육자료 공유
시설환경 관리	의약품 조제 적격한 자 조제 일일 비품사용현황 확인 분기별 비품약 점검실시	의약품 조제 적격한 자 조제 일일 비품사용현황 확인 분기별 비품약 점검실시	의약품 조제 적격한 자 조제 일일 비품사용현황 확인 분기별 비품약 점검실시

□ 기준 4.5 조사항목(ME)5.「투약설명을 수행한다」

구 분	인증 후 1년차	인증 후 2년차	인증 후 3년차
규정 (절차)	개정 지침 지속 시행	지속 시행	지속 시행
수행도 직원숙지	- 약물특성화 교육실시 교육자료 공유	- 약물특성화 교육실시 교육자료 공유	- 약물특성화 교육실시 교육자료 공유
시설환경 관리	약사 복약지도 역량 강화를 위한 자체교육 강화 및 외부교육참여 복약안내문 업데이트 복약설명기록지 작성	약사 복약지도 역량 강화를 위한 자체교육 강화 및 외부교육참여 복약안내문 업데이트 복약설명기록지 작성	약사 복약지도 역량 강화를 위한 자체교육 강화 및 외부교육 참여 복약안내문 업데이트 복약설명기록지작성

6. 향후추진계획

○ 업무협의(진료부, 간호부)  : 22. 6. 20 ~ 6.28

○ 3주기 인증 심의결과에 따른 개선활동 보고 및 인증지침 개정 심의

(약사위원회) : 22.6.24

○ 당직의사 대상 대면 교육실시(결과보고서) : 22.6.28~30

○ 의약품 조제 및 투약 교육자료 송부(간호부, 진료부) : 22. 6.29

○『즉시개선에 대한 개선활동 보고서』 간호부로 제출 : 22. 7. 1

○ 인증지침 개정(안)송부(간호부) : 22. 6. 29

○ 당직약사(시간선택제 임기제) 확충 협의(원무과, 서울시 조직담당관). 끝.