	서 울 식 물 원
수신	서 울 특 별 시 장(인력개발과장)
(경유)
제목	사망조위금 신청(서울식물원 시설운영과)

공무원 재해보상법 제43조 및 동법 시행령 제54조에 의거 사망조위금을 아래와 같이 신청합니다.

○ 신청내역

청 구 인			사 망 인			비고
소 속	성 명	직 급	성 명	관 계	사망일
*****	***	****	***	*	***********

붙임 1. 사망조위금 청구서 1부.
2. 증빙서류 각 1부.

3. 통장사본 1부.  끝.

	서 울 식 물 원 장
주무관	김자겸		시설운영과장	06/23
배효성
협조자
시행	시설운영과-22670	(	2022.06.23	)	접수		(		)
우	07789	서울특별시 강서구 마곡동로 161	/	http://botanicpark.seoul.go.kr
전화	02-2104-9730	/전송	02-2104-9709	/	jk7kim@seoul.go.kr	/	부분공개(6)