문서번호	간호1과-21900
결재일자	2022. 6. 3.
공개여부	대시민공개
방침번호

						시 민
팀장		QI실장		서북병원장
신미란		송은향		06/03
				박찬병
협 조
	진료부장				심재천
	간호부장				정남숙
	약제부장				代엄남숙
	원무과장				김용범

4주기 의료기관인증 세부추진계획

2022. 5.

서울특별시 서북병원

(QI 실)

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
정책의제 형성	◆ 정책현안에 대해 현황과 실태를 검토하였습니까? - 현황자료(통계자료 등) 및 실태조사서 검토 타지자체 유사정책 및 국내외 사례 분석 등	□	■
	◆ 시민 및 관련전문가 의견을 반영하였습니까? - (시민참여) 청책토론회, 시민공모, 설문조사 등 - (전문가 자문) 자문위원회, TF운영, 타당성 검토조사, 젠더자문관 등	□	■
정책수립	◆ 정책화를 위한 제반 법규(근거법령 및 규칙, 지침 등)는 검토하였습니까? - (선거법) 공직선거법 등 각종 법률 저촉여부 - (성별분리통계) 성별분리통계 생산•제시•분석 등	□	■
	◆ 정책(사업) 집행의 직·간접적 영향 및 효과성을 분석 하였습니까? - (갈등) 이해관계 당사자 간 갈등 및 대책 마련 - (사회적 약자) 사회적 약자에 대한 배려 등 - (일자리) 일자리 창출, 직·간접 채용, 전문인력 양성, 창업지원 - (안전) 시민 안전 위험요인 및 대책, 안전 관리 등 - (온실가스 감축) 건물 및 수송 분야 에너지사용 절감방법, 폐기물 발생 억제 대책 등	□	■
정책집행	◆ 타기관, 민간단체 등과의 협의·협력 및 이견 조정 등을 검토하였습니까? - (타기관) 타기관(중앙정부, 지자체), 민간(단체) 등의 자원 활용 방안 - (자치구 영향) 자치구 행정·인사·재정 부담 및 적정성, 파급효과 분석 등	□	■
	◆ 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까? - (지속가능성) 지역경제 발전, 사회적 형평성, 환경보전 등	□	■
정책홍보	◆ 국내외 정책(사업)홍보방안을 검토하였습니까? - (홍보) 국내보도자료, 기자설명회, 현장설명회 - (정책영문화) 영문제목·요약, 해외언론보도, 외국어 홈페이지 게시 등 - (성평등) 성별고정관념•성차별적 내용 포함 여부 검토	□	■
기타사항	◆ 불필요한 외국어·외래어 표현 대신 바른 우리말을 사용하였습니까?	■	□
	◆ 공개 여부를 "비공개"로 설정했다면 법적근거를 명확히 검토하였습니까? (정보공개법 제9조 제1항 제1호~제8호)	■	□

- 환자안전과 의료 질 향상을 위한 -

4주기 의료기관인증 세부추진계획

시민에게 양질의 의료서비스를 제공하기 위한 4주기 의료기관인증을 획득하여 환자안전과 의료의 질 향상을 위해 지속적으로 노력하고자 함.

Ⅰ		추진 근거

의료법 제58조(의료기관 인증)

서북병원 2주기 의료기관인증 획득:2018.1.8. ~ 2022.1.7.

코로나19 대응지원과-1702(2022. 2. 8.)

{2022년도 의료기관 인증조사 관련 조치 안내 알림}

코로나19 대응지원과-23090(2022. 5. 19.){감염병전담(요양)병원 해제 통보 안내}

Ⅱ		추진 방향

의료기관인증 TF팀 구성(6개 부문, 15개 실무조직)

	인증 관련 공유사항
▸ 우리병원은 코로나19로 감염병 전담병원으로 지정(‘20년 2월 24일) 되어 2주기 중간현장조사부터 인증조사가 연기된 상태임 ※ 다음 인증 획득시까지 인증효력은 유지 ▸ 감염병 전담병원 지정 해제(‘22년 5월 18일) - 6개월 이내 중간현장조사를 받아야 함 - 최소 6개월 ~ 최대 12개월 이내에 인증 완료 ※ 인증자료 포함 기간 : 전담병원 해제 시점 ~ 인증조사 전월

○ 6개 위원회 중심 담당부문 인증기준별 인증준비

자체점검단 구성․운영으로 자체 모의평가 실시

의료기관평가인증원 모의조사 컨설팅으로 인증평가 사전 점검

○ 인증평가준비 완결도를 점검, 미비사항 보완

Ⅲ		추진 절차

2. 사업 추진 일정

추진절차		세부내역		일 정
조직 체계 및 기능 구성		병원 인증 TF팀 구성(15개 팀)		2022. 6월
		⇩
컨설팅 신청		모의조사 컨설팅 신청		2022. 6월
		⇩
규정 및 지침 수정		팀별 규정 및 지침 수정 ․ 보완		2022. 6월 ~ 8월
		⇩
직원교육		직원 전체 교육 및 팀별 교육 실시		2022. 9월
		⇩
자체 모의평가		규정 및 지침 검토 및 자체 모의 평가		2022. 10월
		⇩
인증평가 신청		의료기관 인증 본조사 신청 및 2주기 중간현장조사		2022. 11월
		⇩
팀별 인증준비		6개팀 15개 조직 실행과정 준비		2022. 12월
		⇩
모의조사 컨설팅		컨설팅 수행(4인/4일)		2023. 1월
		⇩
팀별 인증준비		컨설팅 결과 미비점 보완		2023. 1월 ~ 3월
		⇩
인증 자체점검		의료기관 인증 본조사 위한 최종 점검		2023. 3월
		⇩
의료기관 인증평가		의료기관 인증 본조사 수행(4인/4일)		2023. 4월

※ 추진일정은 변경될 수 있음

Ⅳ		세부추진 계획

의료기관인증 TF팀 구성 : 6개 위원회, 15개 실무조직

의료기관인증 TF 기능

○ 의료기관인증 추진단장 : 의료기관인증 총괄

○ 의료기관인증 총괄위원장 : 의료기관인증 실무 총괄

○ 6개 부문별 위원장 : 해당 부문 정기적 회의 개최 및 진행사항 점검

○ 15개 실무조직 : 해당 인증기준에 따른 실질적 인증 준비 추진

의료기관인증 기준별 실무체계

위원회	실무조직 분야	의료기관인증 담당 기준
진료부분 위원회	환자진료	1.2 1.3 2.2.1 2.2.2 3.1.1 3.1.2 3.2.2 6.5 6.6 10.2
	검사체계 (진단검사의학과, 영상의학과)	2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.3.5 2.3.6 2.3.7
	의료기기,의료복지, 불만고충처리 (진료기획팀)	6.3 6.4 11.5
	마취진정, 수술	5.3 5.4
간호부분 위원회	환자안전 보장활동	1.1 1.2 1.3 1.4
	환자간호	2.2.1 2.2.2 3.1.3 3.1.6 3.1.7 3.2.2 3.2.3 3.2.5 4.3 4.5
약제부분 위원회	의약품관리	4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6
행정부분 위원회	경영․조직운영, 인적자원관리	9.1 9.2 9.3 9.4 10.1 10.3 10.4 10.6 10.7 10.8
	의무기록, 의료정보	12.1 12.2 12.3 12.4
	환자권리, 입퇴원	2.1.1 2.1.2 2.1.4 2.1.5 6.1 6.2 6.7
	영양	3.1.4 3.1.5
	시설, 환경 (시설팀)	11.1 11.2 11.3 11.4 11.6 11.7
의료질부분 위원회	지속적 질 향상	7.1 7.4 7.5
	환자안전 관리체계	7.2 7.3
	성과관리, 직원교육	10.5 13.1 13.2 13.3
감염부분 위원회	감염관리	1.5 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 10.7 11.8

의료기관인증 TF팀 역할 및 정례회의

○ 의료기관인증 TF팀 역할

- 부문별 진행상황에 대한 경과보고 및 점검

- 인증기준에 따른 규정 및 지침 수정보완 필요 사항 점검

- 자체평가 점검에 따른 취약부분 보완

- 병원차원의 정책결정 및 인증준비 일정관리

- 인증관련 전반적으로 공지가 필요한 사항

○의료기관인증 TF팀 정례회의

- 참석대상 : 추진단장 외 부문별 위원장, 실무조직담당

- 정례회의 일시(월2회) : 매월 첫째, 셋째주 목요일

○ 실무조직 회의(수시) : 실질적 인증 수행과정 준비 사항 논의

자체 모의평가

○ 자체 모의평가단 구성 : TF 6개 위원장 및 QI실, 감염관리실

○ 규정 및 지침에 따라 인증평가 준비 정도확인 및 실행사항 평가

○ 자체 평가결과 개선활동 방향 제시

모의조사 컨설팅

○ 모의조사 컨설팅 일정 : 2023. 1월(예정)

○ 의료기관인증평가원 컨설팅 신청서 제출 : 2022. 6월(6개월 전에 신청)

○ 컨설팅 기간 및 컨설턴트 수 : 4인 4일

○ 내 용 : 인증평가 2 ~ 3개월 전 준비최종단계에서 준비상태를 확인하고                  미비사항 및 취약점을 파악하여 해당 부분을 개선할 수 있도록

해결방안 제시

- 전체적인 틀은 실제 현장 조사와 동일한 방법

- 의료기관 인증기준 관련 규정 검토

- 의료기관 시설 및 환경에 대한 현장 점검

- 모의조사 후 기준별 취약점, 미비점에 대한 실행계획제시

- 책임자, 담당부서, 우선순위 확인

의료기관 인증준비 교육 운영

○ 교육 내용

- 의료기관인증 준비 역량 강화를 위한 인증기준 교육

- 인증 필수교육, 특성화 교육, 직무교육 등 기타

○ 월별 교육계획에 따라 교육프로그램 운영

※ 필요시 인증관련 교육 상시 운영

Ⅴ		소요 예산

64,000천원       (단위 : 천원)

예산과목		산출액	산출내역
사무관리비	의료기관 인증	15,000	∙컨설팅료 : 4인 × 4일 = 15,000천원
		30,000	∙인증 본조사비 : 급성기병원 4인 × 4일 = 30,000천원
		8,000	∙직원교육비 : 100천원 × 80명 = 8,000천원
		9,000	∙규정, 지침, 핸드북 인쇄비 : = 9,000천원
		2,000	∙인증준비 물품 등 운영비 : = 2,000천원
합 계		64,000

Ⅵ		행정사항

인증 TF팀 부문위원회별 실무조직 구성 보고

○ 부문위원회 내 실무조직 구성 : 각 실무조직별 3~5명

○ 실무조직 구성현황 보고 : 2022. 6. 10.

부문별 위원회 회의 결과 보고

○ 의료기관인증 TF 정례회의 시 부문별 진행사항 및 회의결과보고

○ 참석대상 : 부문별 위원장 및 각 실무조직 대표

Ⅶ		기대효과

의료기관인증을 통한 업무의 표준화 및 의료질 향상

안전문화 정착 및 인식개선으로 환자안전 안전사고 예방

의료기관 업무표준화 정착으로 효율적 병원경영 기여

수혜자 중심의 병원운영으로 내․외부고객 만족도 향상에 기여