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	서 울 특 별 시
수신	인력개발과장
(경유)
제목	사망조위금 신청(문화본부 역사문화재과)

공무원 재해보상법 제43조 및 동법 시행령 제54조에 의거 사망조위금을 아래와 같이 신청합니다.

○ 신청내역

청 구 인			사 망 인			비고
소 속	성 명	직 급	성 명	관 계	사망일
**** ******	***	****	***	*	*********

붙임  사망조위금 청구서 및 증빙서류 각1부. 끝.

	역사문화재과장
주무관	김정미		역사문화재정책팀장	신혜숙		역사문화재과장	05/31
이희숙
협조자
시행	역사문화재과-24973	(	2022.05.31	)	접수		(		)
우	04519	서울특별시 중구 덕수궁길 15, 서소문청사1동 4층 (서소문동)	/	http://www.seoul.go.kr
전화	02-2133-2618	/전송	02-2133-1062	/	kjm0714@seoul.go.kr	/	부분공개(6)