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	서울특별시서북병원
수신	내부결재
(경유)
제목	진료비 환불

1. 서북병원 원무과-4511(2013.03.27.)호와 관련입니다.

2. 위 근거에 의하여 다음과 같이 진료비를 환불하고자 합니다.

가. 환불금액: ******************

나. 해당일자: *********

다. 환불방법: EMR전산 환불처리 후 본인 계좌로 입금

******************************

라. 환불내용

(단위: 원)

성 명	진료과	병록 번호	본인부담금 (변경전)	본인부담금 (변경후)	환불금액	환불내용
***	***	*****	******	*	******	**************** ***************************************************** **************************************

붙임  1. 진료비 환불 영수증 1부.

2. 산정특례 등록내역(확진일)변경 신청서 1부.

3. 통장사본 1부.  끝.

주무관	김형미		원무팀장	최낙준		원무과장	05/10
代최낙준
협조자
시행	원무과-22338	(	2022.05.10	)	접수		(		)
우	03433	서울특별시 은평구 갈현로7길 49, 서북병원 원무과	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화	02-3156-3001	/전송	389-9704	/	kimhm71@seoul.go.kr	/	부분공개(6)