<별지 제89호 서식>

물 품 검 사 (수) 조 서(가열아스콘-1차)

문서번호	도로보수과-21644
수 신	관리단속과장
접수번호

결재	주무관	주무관	도로보수과장
	안제원	최완	김순수

계 약 건 명			직영자재(가열아스콘-1차)
납 품 자			상 호			경서아스콘사업협동조합						성 명		송광재
계 약 금 액			금16,284,000원(금 일천육백이십팔만사천원)
금회납품액			금349,080원(금삼십사만구천팔십원)
계약체결년월일			2022년 03월 03일
납 품 기 한			2022년 12월 31일
납 품 년 월 일			2022년 04월 27일
검사(수)년월일			2022년 05월 09일
검사(수) 장 소			북부도로사업소 지정장소(공장상차도용 덤프트럭 포함)
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( 0 ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( 0 ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ) , 해당없음( 0 ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( 0 ) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( 0 ), 대상 (등록 , 미등록 )												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															물 품 출 납 원
2022년 05월 09일
	검수자	북부도로사업소			도로보수과				시설6급	성명	최 완		최완		분임물품 출 납 원
															최완
	검수자	북부도로사업소			도로보수과				운전6급	성명	박승준		박승준

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물 품 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 검사(수)량	잔량	비 고
	규 격 명
30111597 23734462	가열아스콘 (아스팔트 콘크리트, 조합공통품목, WC-2, 가열, 3등급 표층용)	톤	87,270	200	0	4	196
			이하여백

붙임 1. 납품검사원 지정요구서 1부.

2. 검사검수요청서 1부.  끝.

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용