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	서울특별시서북병원
수신	서울특별시은평병원장 (원무과장)
(경유)
제목	정신건강의학과 출장진단 치료입원확인료 청구(22년 3월분)

1. 귀 병원의 무궁한 발전을 기원합니다.

2.「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한법률」제 43조 4항 및 2인의사     입원진단을 위한 수가 시범사업 세부지침에 따라 우리병원 정신건강의학과 전문의의     귀 병원 출장진단으로 인한 치료입원확인료 2022년 3월분 금액을 아래와 같이          청구하오니 입금처리하여 주시기 바랍니다.

- 아       래 -

(기간 : 2022.03.01-2022.03.31)

출장월	출장진단건수	치료입원확인료수가	총금액	계좌번호(은행)/예금주
22년 3월	2건	63,280원	126,560원	100-033-267473(신한은행) / 서울시서북병원

붙임 : 1. 사업자등록증 1부.

2. 통장사본 1부.  끝.

	서울특별시서북병원장
주무관	강혜영		원무팀장	최낙준		원무과장	04/13
김용범
협조자
시행	서북병원원무과-21058	(	2022.04.13	)	접수		(		)
우	03433	서울특별시 은평구 갈현로7길 49	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화	02-3156-3269	/전송	02-385-9393	/	khy4432@seoul.go.kr	/	대시민공개