<별지 제39호 서식>

물품검수조사서[커피 등]

문서번호	신영119안전센터-20194
수 신	내부결재

결재	담당자	119안전센터장
	김재혁	04/04
		한희수

계 약 건 명			3월 중 업무추진비 사용 (커피 등)
계 약 자			상 호			********					성 명		***
계 약 금 액			143,600
계약체결년월일			2022년 4월 4일
납 품 기 한			2022년 4월 8일
납 품 년 월 일			2022년 4월 4일
검사(수)년월일			2022년 4월 4일
검사(수) 장 소
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( O ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( O ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ) , 해당없음( O ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( O ) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( O ), 대상( 등록, 미등록 )											물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음														물 품 출 납 원
2022 년 4월 4일														반평훈
														분임물품 출 납 원
	검수자	소방위								성명	김해겸	김해겸
	검수자	소방교								성명	조민형	조민형

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

(별지  제39-1호의 서식)(이면)

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품 분류번호	물 품 명	규 격 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지의 납품수량	금 회 검사(수)량	사용부서
1	맥심모카믹스 200개	BOX	1	******	1	1	1
2	맥심화이트골드	BOX	1	******	1	1	1
3	카누다크아메리카노 120개	BOX	1	******	1	1	1
4	카누디카페인아메리카노100개	BOX	1	******	2	2	2
5

※물품관리시스템 등록대상인 경우, 물품검수내역서는 물품취급단위별로 기재하며, 생략하시면 안됩니다

◎검수내역사진