	동 작 소 방 서
수신	소방재난본부장 (안전지원과장)
(경유)
제목	사망조위금 신청(동작소방서)

공무원 재해보상법 제43조 및 동법 시행령 제54조에 의거 사망조위금을 아래와 같이 신청합니다.

○ 신청내역

청 구 인			사 망 인			비고
소 속	성 명	직 급	성 명	관 계	사망일
*****	***	***	***	*	**********

붙임  1. 사망조위금 청구서 및 구비서류 1부.

2. 통장사본 1부.  끝.

	동 작 소 방 서 장
담당자	조민정		장비회계팀장	代서용만		소방행정과장	03/31
이기주
협조자
시행	소방행정과-20362	(	2022.03.31	)	접수		(		)
우	07062	서울특별시 동작구 여의대방로16길 55, 3층 소방행정과 장비회계팀(신대방동)	/	http://fire.seoul.go.kr/dongjak
전화	02-6913-7725	/전송	02-843-7119	/	20120105@seoul.go.kr	/	부분공개(6)