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	서울특별시어린이병원
수신	내부결재
(경유)
제목	재심사 조정 청구 [2022년 1월 건강보험 의과 외래]

1. 2022년 1월 건강보험 의과분야 심사결정사항에 이의가 있어 재심 청구하고 이를 보고합니다.

2. 관련 근거

가. 국민건강보험법 제47조(요양급여의 청구와 지급 등)

나. 국민건강보험법 시행규칙 제19조(요양급여비용의 청구)

3. 재심사 조정 청구내역

진료년월	구 분		건수	청구액	비 고
2022년 1월	의과 외래	건강보험	*	*******	⦁수진자: *************** ⦁진료내역: ******************** ⦁재심청구 사유: 1. ************************ ******************* 2. *************************. 3. ************************* *****************
	당초 접수번호	*******
	심사차수	********
	묶음번호	*******
	명세서 일련번호	***
	통보일자	********
계			*	*******

※ ***************************************************************************

**************************************************************

4. 진료비심사 청구처 및 접수

가. 청구처: 건강보험심사평가원

나. 접수: 요양기관업무포털 이용 온라인 청구

붙임  1. 재심사조정청구내역 1부.

2. 진료기록부 사본 1부.  끝.

주무관	박정숙		원무팀장	이철우		원무과장	03/30
임재선
협조자
시행	원무과-20405	(	2022.03.30	)	접수		(		)
우	06801	서울시 서초구 헌릉로 260 서울특별시어린이병원	/	childhosp.seoul.go.kr
전화	02-570-8134	/전송	02-570-8041	/	이메일	/	부분공개(6)